肖伟教授治疗不寐

王慧慧，王 震

(1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230038；2.安徽中医药大学第二附属医院，安徽 合肥 230061)

不寐，即失眠，是以不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间、深度及恢复体力的不足，轻者入睡艰难，或寐而不酣，或寐而易醒，或醒后不寐；严重者则通宵难眠[1]。有研究表明，我国失眠的发病率为10%～48%[2]，且其发病率呈日益升高趋势[3]。肖伟教授、主任医师从事中医针灸临床、教学及科学教研工作30余年，善于用针灸、中医治疗各种疑难杂症，尤其长于针灸治疗疾病，特别把督脉的功效发挥到极致，提出了“通督调神法”治疗不寐，并强调“针药合用”。肖伟教授继承、发扬前人经验并结合自身临床经验，提出了“通督调神、针药合用”的治疗原则，在治疗不寐方面疗效显著，现将其经验总结如下。

1 不寐的病因病机

根据《皇帝内经》，不寐由邪客机体，营卫运行异常，卫气浮于外，不能入阴所致；《灵枢》认为不寐的主要病机是阴阳失调；《古今医统大全》指出不寐是由于肝火、痰热、心气不足，久而伤及脏腑，导致精血内耗，邪扰心神，心神失养，病势乃成。综上所述，前人对不寐的病因病机有深入的研究，认为本病的关键病机是心神不安。

肖伟教授对督脉非常重视，认为针刺督脉组穴，能够畅通经络、平衡阴阳、调整元神。《灵枢》有言：“凡刺之法，先必本于神。”[4]督脉上贯心脑、下系肾，与膀胱经、肾经、心经及冲脉、任脉、经络有着广泛的联系；督脉主一身之阳气，可以调控全身阳经的气血；任脉主一身之阴气，可以调控全身阴经的气血；而督、任脉同起于胞中。“通督”即是交通阴阳；“调神”则是健脑安神。通督调神可畅达全身经络气血，调整元神，从而推动疾病向愈。

2 不寐的辨证治疗

肖教授认为，不寐的治疗应着眼于心神不安。《景岳全书》提及心神相安与不寐密切相关；而《医效秘传》指出卫气入阴，心神安宁则寐。因为卫气乃阳气所化，卫气入阴，心藏而神安，是阳气所归之处；若心神不安，营卫运行失常，则卫气浮于外而致失眠[5]。

2.1 不寐的分型及辨证组方

2.1.1 肝火扰心证 证见不寐多梦，甚则通宵难眠，心烦易怒，善太息，头痛目赤，口干口苦，大便干，小便黄；舌红，苔黄腻，脉弦数。对于此证，肖教授在龙胆泻肝汤的基础上，灵活化裁，以清肝胆实热、通督调神。方药组成：龙胆草、木通、车前草、当归、柴胡、生地、山栀子、生甘草、龙骨、牡蛎、茯神。方以龙胆草清肝火、燥湿热；山栀子泻火除烦；木通、车前草清心火而利小便，使湿热从小便去；当归、生地滋阴，使热去不伤阴；柴胡引药入肝经，疏肝经之气；茯神、龙骨、牡蛎重镇安神；生甘草调和、补虚。

2.1.2 痰热扰心证 证见心烦不寐、失眠多梦，胸闷脘痞，泛恶，嗳气，头重目眩；舌红苔黄，脉滑数。以黄连温胆汤为基础方，本方源于《六因条辨》，具有清热化痰、燥湿、理气和胃、利胆的作用。肖教授认为现代人生活、饮食、作息不规律，体内痰湿横生，久之导致劳倦伤神。通过辨证，肖教授在黄连温胆汤基础上拟化痰调神方：黄连、黄芩、制半夏、枳实、陈皮、淡竹茹、茯苓、牡蛎、龙骨、生甘草。方中黄连可清心火，且燥湿解毒；黄芩清热燥湿；制半夏配伍淡竹茹以降逆止呕，配伍陈皮加强燥湿化痰之力；枳实调和脾胃，化痰散结；重用茯苓健脾宁心安神；龙骨养心安神，配伍牡蛎可平肝潜阳，重镇安神；生甘草调和诸药。肖教授认为本方妙用在于黄连清降心火，黄芩清降肺火，茯苓、制半夏降痰湿之邪，枳实、淡竹茹、陈皮利胆胃之气；“气顺则痰消”，上焦痰、热下化，肝火不扰心，心神自安；再加龙骨、牡蛎重镇安神；诸药合用对该证失眠效果极佳。

2.1.3 心脾两虚证 证见不易入睡，或忽寐忽醒，心悸健忘，伴头晕乏力，面色少华，大便溏薄，舌淡，苔薄，脉细。对于此证，肖教授选用归脾汤加减以补益心脾，养心调神。方药组成：党参、白术、黄芪、当归、茯苓、酸枣仁、茯神、龙眼肉、苍术、厚朴、陈皮、炙甘草。方以益气健脾四君子汤为基础方，并重用黄芪补气、固肌表，配伍少量当归、龙眼肉养血生血，使气旺而血生；心脾二脏相互滋生，脾得养则精气血津液生化充实，心得养则心气充沛，血有所主，故神志安宁[6]；酸枣仁、茯神宁心安神；苍术、厚朴、陈皮健脾止泻；炙甘草调和药效。肖教授认为归脾汤是气血双补的代表方剂，在临证过程中只要辨证准确，施药合理，疗效一般比较满意。

2.1.4 心肾不交证 证见虚烦不寐，入睡艰难，醒后不寐，心悸，腰酸，五心烦热，舌质红，少苔，脉细数。拟用交泰丸加味治疗，以求安心神。交泰丸具有交通心肾、滋阴降火、安神之效。方用：黄连、肉桂、酸枣仁、茯神、牡丹皮、莲子心、黄柏、白术、山药、甘草。方中黄连清心泻火；肉桂性大热，可补命门之火；二药合用使升阳泻阴，心肾相交，交济水火。肖教授在此基础上加用茯神、酸枣仁、莲子心、黄柏、白术、山药、甘草以增强疗效。其中，莲子心可泻过亢之心火；茯神、酸枣仁可宁心安神；黄柏入肾经，可制相火，退虚热；白术、山药补脾养胃、防苦寒之药伤脾胃，体现了未病先防；甘草调和药效。

2.1.5 心胆气虚证 证见虚烦不寐，胆小易惊，自汗短气，神疲乏力；舌淡，脉弦细。肖教授认为此类患者多为先天禀赋不足或长期的精神紧张、饱受惊吓所致，宜安神舒郁。肖教授拟用安神定志丸合酸枣仁汤加味治疗，拟方：党参、石菖蒲、白术、生龙骨、生牡蛎、酸枣仁、茯神、远志、川芎、薄荷、炙甘草。方中党参、白术益气养血、健脾；生龙骨、生牡蛎相配可加强镇惊安神、平肝潜阳的作用；酸枣仁、石菖蒲、远志、茯神均归心经，可补心安神、善镇惊悸；川芎、薄荷疏肝解郁；炙甘草可安神定悸、益气补中及调和药性。诸药配伍可镇惊安神，使神魂得养，失眠自愈。

2.2 针刺辨证

目前对于不寐，多为对证治疗，其中包括药物治疗、推拿、刺血、穴位贴敷、拔罐、足浴等，均有不同程度的疗效[7]。大量的临床试验证明，针刺治疗不寐疗效明确[8]。肖教授应用通督调神针法治疗不寐，取得了较为满意的临床效果。

肖伟教授继承、发扬前人经验并结合自身临证经验，提出“通督调神”针法。《素问·骨空论》曰：“督脉者……与太阳起于目内眦……入络脑……入循膂络肾……贯脐中央，上贯心”“任脉者，起于中极之下……循腹里上关元……上颐循面入目。”[9]督脉主一身之阳气，可以调控全身阳经的气血，为阳脉之海；任脉主一身之阴气，可调控全身阴经气血，为阴脉之海。督脉和任脉相邻，同起于胞中。肖教授认为，针刺督脉的意义在于调控全身气血的运行，交通阴阳，达到阴阳平衡。临证取穴：主穴：百会、神庭、印堂、太溪、神门、内关。辨证取穴：肝火扰心：太冲、行间；心脾两虚：心俞、脾俞；心肾不交：心俞、肾俞；心虚胆怯：心俞、胆俞；脾胃不和：中脘、足三里；痰热扰心：丰隆；噩梦：历兑、隐白；重证不寐：夹脊、四神聪。结合中药辨证论治，疗效显著。

3 病案举隅

某患者，男，46岁，2019年11月12日就诊。主诉：失眠2年余，加重1月。患者2年来口服中药治疗，时轻时重；后改服艾司唑仑，1 mg睡前服，服药后睡眠可维持3～4 h；近1个月患者症状加重，伴有烦躁易怒、四肢倦怠、腰酸、夜尿频等症状。既往血压偏高，血压最高达160/100 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)，未服用药物。刻下：心悸多梦，时有通宵不眠、焦虑状态，四肢无力、耳鸣、腰酸、夜尿频；舌红，苔黄，脉数。中医诊断：不寐；辨证分型：心肾不交证；治法：交通心肾、滋阴降火、安神；处方：黄连10 g、肉桂1 g、酸枣仁12 g、茯神10 g、莲子心9 g、黄柏9 g、磁石15 g、朱砂1 g、甘草6 g，7剂，水煎服，1剂/d，早晚分服。针刺取穴：百会、神庭、印堂、太溪、神门、内关、太冲、心俞、肾俞；以上穴位以毫针刺，其中神门、内关、神庭施以平补平泻法，百会、太溪、心俞、肾俞、印堂行以补法，太冲泻法；留针40 min，1次/d，7天为1个疗程。

2019年11月19日二诊：患者渐能入睡，但易惊醒，心情烦躁、神疲乏力、耳鸣、腰酸及夜尿频均有好转；舌淡红，少苔，脉数。原方加远志12 g，7剂，水煎服，1剂/d。针灸取穴加夹脊、四神聪。四神聪可长留针，1次/d，连续7天。

2019年11月26日三诊：患者每日可睡4～5小时，唯醒后不能再睡；心情烦躁、神疲乏力、耳鸣、腰酸及夜尿频症状基本消失，嘱患者上方继续服用7剂。针刺取穴同上方，1次/d，连续7天。

按：肖伟教授认为，该患者为中年男性，形体消瘦，平时工作繁重，经常至深夜才能休息，体力渐衰，过度思虑伤及心脾，过度劳累伤及肾脏，精血不足，心肾不交。《格致余论》指出心阳依赖肾阳的温煦激发，化生心气推动全身气机运行。该患者肾阴不足，不能上行滋心阴，使心火偏亢；而心阳不能下温肾中阳气，故见心悸多梦，心情烦躁、耳鸣、腰酸、夜尿频。患者长期睡眠不足，精血内耗，故出现四肢倦怠无力、心情焦虑。治疗以交泰丸为基础方，加用酸枣仁、茯神、莲子心、黄柏、磁石、朱砂、甘草。肖教授指出，方中黄连同肉桂的剂量之比为10∶1，旨在以清为主，佐少许肉桂，防苦寒有余，以期心肾相交，阴平阳秘。患者近期出现通宵不眠，加用磁石、朱砂以重镇安神；酸枣仁、茯神同归心经，补心安神；莲子心清心火，并可引心火下行；炙甘草调和药性。诸药相伍可达清心火、滋肾阴、交通心肾之效。二诊时患者渐能入睡，但易惊醒。原方加远志安神益智、解郁。针灸取穴加夹脊穴、四神聪。夹脊穴在第一胸椎至第五腰椎棘突下旁开0.5寸，左右共34穴，乃华佗所创，又被称为华佗夹脊穴，而人体内的五脏六腑之气皆可反射到夹脊穴上，故夹脊穴有调整脏腑气机运行、行气活血、疏通经络、安神的功效。现代研究发现，针刺华佗夹脊穴可以有效调节植物神经功能紊乱，从而改善睡眠[10]。四神聪在百会穴前、后、左、右旁各开1寸，共四穴。现代临床研究证实，刺激四神聪穴可诱导氨基酸类神经递质大量合成，可安神改善睡眠质量[11-12]。根据治病求本的治疗原则，上方诸穴，共起通督调神、交通心肾、宁心安眠之效。三诊时患者症状基本消失，嘱患者调整作息、调畅情志并加强功能锻炼等。

4 结语

不寐是现代社会最常见的疾病之一，短期内睡眠不足会导致患者精神萎靡、注意力不集中、记忆力差以及焦虑、抑郁等症状；严重者可影响患者社会功能及生活质量，甚至增加头痛、眩晕、中风等疾病的发生率[13]。目前治疗不寐常用的药物为镇静催眠药物[14-15]，而长期服用此类药物会出现依赖性与耐药性，可能还会影响患者的认知功能及增加患阿尔兹海默症的患病风险[16-17]。针灸作为非药物治疗，不仅具有安全、易操作、见效快等特点；还可以调和阴阳、补益安神，从而达到改善睡眠质量的作用，而且易被患者所接受[18]。肖教授在临床上强调以通督调神为治疗原则，提倡“辨证论治、针药合用”，坚持针灸“形神共治”，施针时专心致志，下针时步步为营。临证处方，肖教授认为不寐由阴阳不调、心神失养、神不守舍所致，在治疗时，以神志安宁为核心，以通督调神为重要治则，并随证化裁，灵活加减，效果颇丰。