肖万泽教授治疗气阴两虚型甲亢突眼经验

沈金睿，肖万泽

(湖北中医药大学 中医临床学院，湖北 武汉 430060)

甲状腺功能亢进症突眼属于甲状腺相关眼病(Thyroid-associated ophthalmopathy，TAO)，属中医“鹘眼凝睛”“瘿病眼疾”等范畴，是指眼珠逐渐胀硬突起，若鹘鸟之眼红赤凝视、不能转动的眼病[1]。突眼是甲亢常见的并发症状，表现为单侧或双侧眼球向外突出，可伴视力下降、畏光、流泪，甚至眼睑闭合不全等。甲状腺相关眼病根据眼部表现可分为单纯性突眼和浸润性突眼，本文主要针对单纯性突眼的中医药疗法进行讨论。肖万泽教授是湖北省中医院内分泌科主任医师，硕士生导师，从事中西医结合内分泌代谢临床教学科研工作数十年，尤其在糖尿病和甲状腺疾病的中医药治疗方面经验丰富。甲亢突眼病因病机虽然复杂，但后期多为气阴两虚型。现将肖万泽教授治疗气阴两虚型甲亢突眼的经验介绍如下。

1 中医病因病机

《素问·金匮真言论》云：“东方色青，入通于肝，开窍于目，藏精于肝”，根据五行学说将肝与目紧密联系，目者，肝之官也。《素问·五脏生成论》载：“故人卧血归于肝，肝受血而能视”；《灵枢·脉度》曰：“肝气通于目，肝和则目能辨五色矣”，说明肝脏的藏血功能对眼睛提供了濡养，且肝气调和则肝血可运行通畅。《诸病源候论·瘿候》谓：“瘿者，由忧患气结所生，亦曰饮沙水，沙随气人于脉，搏颈下而成之”，提出瘿病的主要病因是情志失调、水土饮食失宜。若因暴怒、忧思等情志内伤，导致肝失疏泄，肝气不能条达而出现郁滞，气不行水，津液运行障碍而成痰瘀，郁结日久而化火，灼津液，炼液成痰，痰火互结，循肝经上逆凝结于目发为甲亢突眼。若水土饮食失宜，脾胃功能失常，脾运化水湿出现障碍，痰湿内生，脾为气血生化之源，脾失健运则气血运行不畅而致瘀血。若先天禀赋不足素体阴虚之人，阴液不足以滋养，阴不制阳，表现为虚热，血热内炽，痰火内生。《外科正宗·瘿瘤论》曰：“夫人生瘿瘤之症，非阴阳正气结肿，乃五脏瘀血、浊气、痰滞而成”，提出瘀血、痰滞多为瘿病的致病因素，故甲亢突眼也多兼夹瘀血、痰火。

《医宗必读》提及“先天之本在肾”“后天之本在脾”。且随着疾病的进展，肝病及脾，木郁乘土，脾虚易生痰湿，痰湿、瘀血内停于目表现为眼突。此外，长久的肝气郁结化为肝火，肝阴精亏耗，肝肾同源木水相生，久之肾的阴液、精血亦亏虚，阴虚使双目失养，表现为视物不清，血热成瘀，突眼更加明显。本病初起多为实证，后期因实致虚，迁延至多个脏腑。故甲亢突眼日久的患者以气虚、阴虚常见，多表现为虚实夹杂之证。

综上所述，肖教授通过历代医家及多年临床经验认为本病病位主要在肝，与脾、肾两脏相关。本病特点为本虚标实，脏腑气阴两虚为本，由于先天禀赋不足，后天情志失调、水土饮食失宜等各种病因导致瘀血、痰火凝结于眼后为标，故气阴两虚为甲亢突眼后期的主要病机，兼杂瘀血、痰火等实证。

2 治则及用药分析

2.1 治则治法

肖教授认为甲状腺功能亢进症突眼其本为脏腑气阴亏虚，其标为痰火、血瘀，提出以益气养阴为主要治疗原则，辅以活血消瘿，理气化痰方药，以达到阴阳平衡协调的状态。

2.2 经验方

肖教授采用自拟方化裁治疗气阴两虚型甲亢突眼，药物组成：黄芪15 g、生地15 g、茯苓10 g、炒白术10 g、柴胡10 g、白芍10 g、泽兰20 g、泽泻10 g、陈皮10 g、法半夏10 g、莪术10 g、猫爪草10 g、蜂房10 g、鬼箭羽10 g、甘草10 g。方中以黄芪为君药，黄芪入肺、脾经，有“补气诸药之最”“气中血药”之称，《兰室秘藏》曰：“五脏六腑之精气皆禀受于脾，上贯于目”，若脾气不升，脏腑精气不能上承于目，则视物不清，黄芪可升举脾气，通窍以明目，益气以消阴火，故为君药；配伍生地以养阴生津，茯苓、炒白术可补气健脾、祛湿化痰，共为臣药；佐以柴胡、白芍，柴胡善于疏肝解郁，白芍长于养血柔肝，二药合用，疏肝并柔肝，理气又活血；《本草通玄》曰：“泽兰，芳香悦脾，可以快气，疏利悦肝，可以行血”；《本草纲目》：“脾胃有湿热，则头重而目昏耳鸣，泽泻渗去其湿，则热亦随去”，泽兰归肝、脾经，有疏肝健脾、活血祛瘀之效，泽泻入肾经，清泄肾火，二者均有利水消肿、化痰去浊之功；陈皮、法半夏以理气健脾、燥湿化痰，陈皮得法半夏痰清气自降，法半夏得陈皮气下则痰清，二药配伍使理气化痰之功更加显著；莪术、鬼箭羽行气活血消积，猫爪草、蜂房散结消瘿，蜂房还有活血化痰之功；甘草为使药调和诸药药性，并有益气补中之功。现代研究也表明益气养阴法治疗甲亢有较好的疗效，可以减少西药的用量及副作用，抑制TSH、甲状腺激素的合成，降低血清中TT3、TT4[2-5]。

2.3 随证加味

肝肾阴虚明显者，可加用女贞子、旱莲草、枸杞子、菟丝子滋补肝肾之阴液，二至丸常用于阴虚火旺目病者，且子类药物有清肝明目之功效，治疗伴腰酸耳鸣、烦躁易怒、怕热汗出等症；肝气郁滞明显者，可加香附、郁金疏肝理气、活血凉血化痰，治疗伴胸胁满闷不舒、易太息等症；肝火上炎明显者，可加菊花清热平肝明目，治疗目赤肿痛、畏光羞明等症。

3 典型病案

徐某某，女，67岁，2019年3月5日初诊。主诉：双眼突出明显3月余。患者甲亢近20余年，20年前因体检发现甲状腺功能异常，诊断为“甲状腺功能亢进症”，曾于外院进行同位素治疗5次，现口服复方甲亢片、优甲乐。近3个月双眼突出明显，眼胀，视物不清，易烦躁，怕热多汗，乏力纳差，失眠，二便尚可。查体：眼突(+)，手抖(+)，甲状腺I度肿大，质软，未触及结节。HR：86次/min，舌红，苔薄黄，脉细数。辅助检查：FT3：3.02 pg/mL，FT4：1.07 ng/，TSH：0.105 μIU/mL。西医诊断：甲状腺功能亢进症 Graves眼病，中医诊断：瘿病鹘眼凝睛，辨证为气阴两虚型。治疗宜停用目前口服药物，予中药以补气健脾，养阴清热为主，辅以活血化痰、消瘿散结。方药：黄芪15 g、生地15 g、茯苓15 g、泽兰20 g、泽泻10 g、柴胡10 g、菊花10 g、莪术10 g、猫爪草10 g、蜂房10 g、陈皮10 g、法半夏10 g、甘草10 g。14剂，每日1剂，水煎服，早晚分服。嘱患者3～4周复查甲状腺功能。2019年4月2日复诊，患者诉眼突眼胀较前缓解，仍有烦躁易怒，潮热盗汗，舌红，苔薄黄，脉弦数。原方去陈皮、法半夏，加女贞子20 g、旱莲草10 g、鬼箭羽10 g、香附10 g、郁金15 g，14剂，加用复方甲亢片。继续服用此方1个月后症状明显好转，复查甲状腺功能示：FT3：3.04pg/mL，FT4：1.00 ng/dL，TSH：0.277 μIU/mL。嘱患者遵医嘱，按时用药，定期复查甲状腺功能。

按：本案患者患甲亢近20余年，曾进行同位素治疗5次，机体因同位素射线的副作用导致自身免疫力下降，正气亏虚，故见乏力纳差；且患者为老年女性，素体肝肾阴亏，则有烦躁不安，怕热多汗，失眠等症；日久病情迁延不愈，阴津、气血俱亏虚，痰滞、瘀血内生上攻于目，可见双眼突出明显，眼胀，视物不清。辨为气阴两虚型甲亢突眼，治疗应补气健脾、养阴清热，以恢复阴阳气血的协调平衡。初诊时方用黄芪、生地、茯苓以益气健脾，匡扶正气；泽兰、泽泻疏肝健脾滋肾，有活血化痰祛浊之功；柴胡、陈皮、法半夏疏肝活血，理气化痰；菊花以清热明目；莪术、猫爪草、蜂房活血祛瘀，化痰散结；甘草补中益气，调和诸药。二诊时因患者情绪烦躁，潮热盗汗，肝肾阴虚明显，遂加用女贞子、旱莲草滋补肝肾之阴津，旨在补虚；鬼箭羽、香附、郁金加强活血理气之功，旨在泻实。本方标本兼治，补虚为主，兼顾祛邪，随证加减，使患者气血阴阳平衡以达到治疗甲亢突眼的目的。

4 结语

甲亢突眼是一种与甲状腺相关的特异性自身免疫性眼病，是甲状腺功能亢进症的常见难治并发症，其病因病机尚未完全清楚。西医治疗本病以大剂量激素冲击治疗、生长抑素类似物治疗、免疫球蛋白冲击治疗、血浆置换、眼眶内注射、手术治疗等为主，治疗方法一直在不断改进，但仍然缺少针对病因治疗的特效措施，传统中医治疗甲亢突眼的疗效日渐被肯定，具有毒副作用小、价格合理等诸多优势[6]。肖万泽教授认为甲亢突眼后期病程较长，疾病迁延日久，损害肝、脾、肾脏腑功能，其主要病机为气阴两虚，瘀血、痰火为其致病因素，故治疗上以益气养阴为主，活血消瘿、理气化痰为辅。目前临床上采用中西医结合治疗比单纯西药治疗效果更加明显，且毒副作用更小，为临床上治疗甲亢突眼提供了新方向，值得进一步推广。