贾 妮
(陕西中医药大学,陕西 咸阳 712046)
李军教授系国医大师张学文教授的学术经验继承人,第五、六批全国名老中医药专家学术经验继承工作指导老师,陕西省名中医首席专家,陕西省“三五”人才,陕西省名老中医学术经验传承老师,现任陕西中医学院国医大师张学文学术思想与临床经验研究所所长,兼任中华中医药学会内科分会常务委员及脑病分会副主任委员、陕西省康复医学会理事等职。李军教授从事临床、科研、教学工作40余年,融汇中西,造诣深厚,倡导 “脑当为脏论”“脑之经脉为督脉而统率诸阳”等理论,对于诊治各种疑难杂症均有独到见解和经验。笔者有幸拜于李军教授门下学习,跟师过程收获颇丰,现将史教授基于“颅脑痰瘀说”论治痿证的理论详细阐述如下,以供广大医者研读。
运动神经元病在中医古籍中并没有相关病名的记载,中医根据其特征性临床表现将其归属于“痿证”范畴。裘昌林[1]和仕丽[2]等认同肢体痿软无力、肌肉容积减少、椎体束征等症状归属于痿证的说法,均认为伴有球麻痹症状时,归于痿证不恰当,应归属于“瘖痱病”范畴,因此关于具体的病名划分归类,中医还没有统一的标准。李军教授认为该类疾病不应该过分纠结于中医病名的划分,而是应该充分发挥中医治疗优势,尽快总结出一套中医诊断治疗标准。
痿证的发病原因复杂多样,先天不足、外感邪毒、饮食不节、劳倦体虚、七情内伤、外伤、疾病及中毒等都可导致脏腑受损,气血津液生成不足,运行不畅,肌肉筋脉失去濡养而发病。中医认为痿证的发病核心原因为脾胃亏虚,导致气血不足,不能濡养筋骨肌肉,没有得到及时治疗,久而久之,病情进展加重,肢体肌肉萎缩,乏困无力,甚则呼吸肌麻痹萎缩而导致死亡。《诸病源候论》中提出:“机体虚弱时,毛孔都是打开状态,此时风邪入侵,脾胃经络受累,气血运行受阻发为痿病。”《素问·痿论》中提到:“阳明经脏腑的不足,气血不充,可以导致肌肉萎缩,筋骨不利,发为痿证。”发病最早在于中焦脾胃,脾胃运化失司,上传至上焦心肺,心肺受累,波及宗气,则出现呼吸障碍,危及生命;下传至下焦肝肾,则筋骨痿废不用;少阴不至,内夺而厥,咽喉失利,吞咽困难,构音不清;后期病情渐重,机体元气大伤,整个机体功能尽失。李军教授认为本病以脏气虚损为本,湿热、痰、瘀等实邪为标,总属本虚标实之证。脾肾为该病的发病部位,疾病的发生发展与其他脏腑都有联系。
《内经》最早提出“治痿独取阳明”的治法,并记载了关于痿证的发病机理及治疗方法,提出要重视调理足阳明经胃经、胃受纳腐熟水谷,阳明多气多血,脾胃亏虚则气血生成不足,筋骨肌肉不能充分濡养而痿废。人体四肢肌肉的禀气都来自于脾胃,脾胃二者相互合作,机体才可随意支配运动。如果脾脏处于病态,无法正常运作,胃无法行其津液,水谷精气阻滞周身,病情日久,痿废不用。脾负责运化,胃负责接收容纳,治以补脾健胃,胃内的食物被运化成精微,再通过上焦心肺之气布散全身来滋润濡养筋骨肌肉。此外,“阳明主润宗筋,宗筋主束骨而利机关”。宗筋负责连接关节肌肉,主持运动,阳明是机体脏腑所需养料的供应地,阳明之脉也是所有经脉气血之本,灵活随意的运动有赖于充足的气血。李军教授[3]认为痿病病程长,病情复杂,难治愈,体内多虚,夹杂痰瘀,治疗不离“治痿独取阳明”之纲领,重视调补脾胃,补虚泄实,倡导中药与针灸相结合,内服外治全面兼顾。
宋代《圣济总录》中提出:“三焦主持所有气的运行,其有名而无形,以象三才之用。”三焦作为充和之本,只有三焦运行通畅,气机条达,五脏六腑才能各司其职。该书提倡治疗疾病辨证时应当从三焦入手,调畅气机,疾病即可向愈。三焦气化理论的核心是中焦脾胃的气机运动和谐。脾胃之间存在密切的气化关系,机体各脏腑生理功能与脾胃气化密切相关[4]。李军教授认为:痿证为多因素兼夹致病,累及多个脏腑、多条经络,病情复杂多样,涉及三焦。机体年老及生病后,三焦的气化功能逐渐减退,继而气、血、津、液、精生成不足,机体抵抗力减退,邪毒趁机侵入,加重病情,损伤三焦气化功能[5]。痿证当疏利三焦,从上中下三焦调理,调畅气机升降出入通道,常可得到满意。
患者,男,67岁,以“言语不能1年,加重伴吞咽困难、流涎3月”为主诉入院。患者家属代述1年前患者无诱因出现言语含糊,口齿不利,舌体僵硬,期间否认声音嘶哑、吞咽困难、饮水呛咳等,也无意识丧失、肢体抽搐、恶心呕吐等症状,就诊于西安市第三人民医院。行头颅磁共振平扫及血管成像未见明显异常,肌电图提示右侧斜方肌、舌肌及左侧胸锁乳突肌募集相欠佳,后治疗效果欠佳出院。上述症状进行性加重,出现声音嘶哑、言语不清欠流利、吞咽困难、饮水呛咳症状,自觉讲话费力气短。后于北京协和医院确诊为运动神经元病,症状好转后出院。但随后上症再次发作,程度及性质较前加重,不能言语。患者自觉西医治疗后效果欠佳,遂来我院寻求中医诊治。患者自发病以来,精神差,言语不能,纳食可,吞咽困难,夜休差,入睡困难,大便偏干,3日一行。舌暗红,苔黄,脉沉弦。
李军教授详问病史后,结合舌脉,西医诊断:运动神经元病,中医诊断:痿证,辨证为痰瘀阻络证。治疗以除痰祛瘀、通络舒筋为主,配合安神助眠、补气通便。首诊(2019年10月2日),拟方柴葛二陈补中益气汤加减:黄芪30 g、党参30 g、粉葛根20 g、茯苓20 g、陈皮10 g、北柴胡10 g、升麻3 g、当归10 g、炒白芍10 g、熟地黄10 g、醋五味子5 g、麦冬10 g、法半夏10 g、益智仁10 g、牛膝10 g、大黄6 g、厚朴10 g、枳壳10 g,12剂,水煎服,早晚温服。并嘱患者每日进行肢体康复、吞咽功能等训练,配合中医针刺技术及特色疗法等。
二诊(2019年10月18日):患者家属诉病情未再进展,吞咽困难较前稍微缓解,饮水呛咳较前发生次数少,大便2日一解,舌脉同前,予原方去熟地、五味子、益智仁,大黄增至12 g,加土元12 g、土茯苓20 g、石菖蒲8 g,12剂,水煎服,早晚温服。
三诊(2019年11月1日):患者便干、失眠较前基本缓解,可言语简单字句,持续时间较短,余症状未见,予二诊方土茯苓增至30 g、石菖蒲12 g、当归18 g、陈皮15 g,12剂,水煎服,早晚温服。
四诊(2019年11月18日):患者来诊时神志清,精神可,可缓慢自诉病情,言语不利等症状明显好转,病情基本痊愈。继续嘱患者少食辛辣、生冷、刺激之品,畅其情志。
按:李军教授认为痿证的关键病机为脾胃功能失调,导致气血化生不足,虽然辨证为痰瘀滞络证,仍以补脾益气为治疗总纲领,再加以祛痰通络、化瘀之品。选用柴葛二陈补中益气汤加减,黄芪、党参二者大补元气,补气生血,气旺推动机体血液运行;当归既补血又活血,再配陈皮以行气除痰。患者脾气虚损,升举无力,肾气虚弱,宗气不足,所以舌体瘫软,舌肌运动不自如,进而吞咽困难、饮水呛咳,遂用升麻、柴胡、芍药升脾气、养血平肝,熟地、牛膝补肾壮骨利关节。加以小承气汤除胀泄热通便,益智仁、五味子补心肾助睡眠。前期以补气血为主,后期以活血化瘀为主,以治痿独取阳明为纲领,补中焦脾胃为主,兼顾其他脏腑,调理三焦气机,攻补兼施,因人辨证,缓解患者病情,发挥中医药治疗疑难杂病的优势。
中医的痿证即西医的运动神经元病等,是目前无法攻克的难题,药物治疗效果差、副作用多,预后较差,被WHO列为五大绝症之一[6]。中医与西医相比具有许多优势,因人辨证施治,个体化强,从整体调理,药物副作用小。李军教授善于把握中医辨证的五脏整体观和扶正祛邪的基本治则,强调从脾肾入手治疗痿证,把握疾病发展的方向,治疗与防止进展同行[7]。脾肾分别为先后天之本,一方面气血阴阳同补,可以提高身体素质;脾脏化生气血,主肉,肾藏精主骨,负责主一身阴阳。唯有气血足,阴阳调和,骨髓充养,筋脉才滑利,肌肉丰满,痿病才能好转[5]。以补脾健运,益肾培元,脾肾共调,五脏兼顾为治疗大法,灵活应用中药剂型,结合中医特色治疗,如针灸、推拿、拔罐、刮痧及中药泡脚等,疗效确切,为痿证提供了新的诊疗思路和方法。