陈柏楠教授治疗变应性皮肤血管炎经验

刘天娇，王雁南，张 陆，刘国全

(1.山东中医药大学，山东 济南 250355；2.山东中医药大学附属医院，山东 济南 250014)

变应性皮肤血管炎是由循环免疫复合物所介导的Ⅲ型变态反应性疾病，以侵犯真皮毛细血管及小静脉为主[1]，属中医“瓜藤缠”“梅核火丹”“热毒流注”等范畴。其临床表现常为小腿及足踝部的紫癜性斑丘疹、脓疱、风团、结节、坏死、溃疡等多形性皮损，发作多呈对称性、反复性，皮损消退后可遗留瘢痕或色素沉着，常伴有关节炎、肌炎等，严重时可有内脏损害。清代吴谦《医宗金鉴·外科心法要诀》载该病：“生于腿胫，流行不定，或发一二处，疮顶形似牛眼，根脚漫肿。”陈柏楠教授是全国老中医药专家学术经验继承指导老师和山东省五级中医药师承工作指导老师，师从国医大师尚德俊教授，从医三十余载，博学善思，学验俱丰，治疗该病有其独特的辨证思想和遣方用药经验。笔者有幸跟随陈教授抄方学习，受益匪浅，现将其治疗该病的经验总结如下，以飨同道。

1 重视分期辨证论治

陈教授认为变应性皮肤血管炎的病机以本虚标实为主，血瘀贯穿始终。此类患者多为先天禀赋不足，气血亏虚，气虚卫外不固，血虚失于濡养；或有后天饮食失节，损伤脾胃，脾失健运，湿热内生。因此，易于外感邪毒，或与内生湿热相搏结，客于肌肤腠理，流于经络，致脉络瘀阻，此为“因虚致瘀”。同时，外感风、湿、热、毒之邪壅滞于内，脉络受损，致瘀血内停，此为“因邪致瘀”。陈教授在临证中总结出该病病情发展分为三个阶段，即急性期、迁延期、稳定期，在治疗过程中应分期辨证论治。

1.1 急性期

此期为疾病早期。患者多先天禀赋不足，或后天饮食失节，内生湿热，外感邪毒，侵袭肌肤经脉，蕴结腠理，或客于脉络，致脉络瘀阻，血瘀于内。临床表现包括红斑、结节、瘀斑，或有皮肤破溃、糜烂、渗液，局部常有瘙痒、疼痛，可伴发热、乏力、关节疼痛等全身症状。实验室检查可见血沉加快、C反应蛋白水平升高。陈教授认为此期治疗当以祛邪攻毒为主，辅以活血化瘀，旨在减轻血管及周围组织的炎症反应，抑制病情发展。治疗以清热解毒、活血利湿为原则，常用蒲公英、板蓝根、玄参、忍冬藤、连翘等清热毒，以白鲜皮、萆薢、泽兰等利湿毒，辅以玄参、丹皮、赤芍等凉血活血。

1.2 迁延期

若急性期失治误治，则邪毒入里化热，瘀热互结，此时患者邪毒未退，邪正交争，正气受损，虚实夹杂。此期主要为血瘀和瘀热征象，可见急性期各临床表现逐渐减轻，红斑、结节、瘀斑等未见新发，破溃疮面或有结痂，发热、乏力等全身症状明显减轻或消失。实验室检查可见血沉、C反应蛋白水平呈下降趋势。治疗以解毒活血、祛瘀通络为原则。在应用清热解毒、凉血活血药物的基础上，重用当归、丝瓜络、鸡血藤、川牛膝等加强活血通络之效，促进炎症消退以稳定病情，改善组织瘀血状态及机体免疫功能。

1.3 稳定期

经过前期治疗，患者病情缓解，临床症状大部分消退，病变皮肤遗留硬性结节或皮肤色素沉着，常伴有倦怠、乏力、自汗、盗汗、形体消瘦等全身症状。实验室检查可见血沉、C反应蛋白水平等基本恢复正常。陈教授认为，此期患者大部分邪毒虽得以祛除，症状缓解，但仍有余毒未清，转为伏邪留滞体内，逾时而发，可再次为患，且患者大多素体亏虚，或久病伤正，亦或前期大量应用清热解毒药耗伤正气。若此时贸然停药，病情多会在短时间内复发。故临证治疗以解毒散结、活血扶正为原则，仍以解毒活血为主，少佐扶正之品，可在前方基础上，加黄芪、生地等药物扶正祛邪，以辅助正气除邪务尽，增强机体免疫力；对瘀结重者加夏枯草、皂角刺、连翘等活血散结，以改善血液循环，促进组织修复，消除后遗症状，预防病情复发。

2 重视中医外治法

中医外治法起源于先秦，发展于汉唐，创新于宋元，成熟于明清[2]，在中医治疗体系中极具特色，因其简、便、廉、验广泛应用于临床，其作用机理是药物施用于患处，药力直达病所。陈教授在治疗变应性皮肤血管炎过程中尤其重视中医外治法的应用，结合发病部位、局部皮肤色泽、温度、疼痛程度等辨证用药。如急性期邪毒壅盛、脉络受损，常用马黄酊涂擦或湿敷以清热解毒、消肿止痛，使皮损炎症局限；迁延期常运用公英解毒洗剂温浴患肢，以改善病变局部微循环和慢性炎症状态，促进溃疡愈合；稳定期则用内服中药药渣再次加水煎煮，行局部熏洗治疗，以促进局部新陈代谢，瘀结消散。局部有坏死组织难以脱落者，外用全蝎膏以祛腐生肌、活血止痛；溃疡伴脓性分泌物较多者，可在熏洗治疗后外覆大黄油纱，以减少炎症渗出；后期分泌物减少者，外覆玉红膏油纱布以解毒祛腐、生肌敛口。

3 重视心理疗法

人罹患疾病时，除躯体症状外，社会环境、人际关系、心理状态、情绪变化等因素也参与疾病发展过程，直接影响疾病的治疗和康复[3]。陈教授认为，医者首先应当具备丰富的社会、人文知识，从天文、地理、气象等角度综合掌握病因学体系、生命学体系及临床实践体系之间的关系，当如《黄帝内经·素问·著至教论》的主张：“上知天文，下知地理，中知人事，可以长久”。其次，在疾病治疗过程中应“以人为本”，建立一种以患者为中心、以医者为主导的综合治疗模式，不可忽视患者自身的性格、文化背景、人生阅历、治疗期望值等因素，做到“因人制宜”。该病患者因长期处于疾病状态，性格敏感多疑。陈教授常结合患者自身性格、职业特点，通过恰当的言语，循序渐进地引导患者理解病情，接受正规治疗，鼓励家人多陪伴、多沟通以解除患者心理上的压力和负担。同时，劝导患者多参加社会活动，多与人沟通，从而在疾病治疗过程中发挥积极的主观能动作用，以达到治疗疾病的目的，如《黄帝内经太素·卷第十九设方·知古今》曰：“精神进，志意定，故病可愈。”

4 重视饮食调护

陈教授指出，荤腥动风、辛辣刺激之物能诱导患者旧疾复发、新病加重，在饮食中应避免摄入，使该病患者在临床治愈的情况下维持长期的稳定状态。同时，应保持科学、合理的膳食结构，从而提高患者的身体素质，以抵抗病邪入侵，防病延寿。文献表明，鱼、虾、蟹等荤腥之物中含有组织胺，组织胺可使毛细血管壁通透性增加、腺体分泌亢进以及嗜酸性粒细胞增高，食用后皮肤可出现红斑、丘疹、水疱等皮损表现[4]。过食葱蒜、酒类等辛辣刺激之物，易致脾胃受损、湿热内生[5]，而且辛辣之物发散力强，过多食用，容易耗气，致使免疫力降低。因此，饮食调护也是变应性皮肤血管炎防治过程中重要的一环，对减少疮面感染和促进疮面愈合也具有重要意义。

5 病案举隅

周某，女，16岁，2017年12月19日初诊。患者右足皮肤反复破溃1年余，加重2周。患者2周前食用海鲜类食品，右足背疮面明显扩大，疼痛加重，活动后有脓性分泌物渗出，味腥臭，纳眠可，小便黄，大便质干，舌质红，苔黄腻，脉弦数。专科查体：右足散在黄豆大小皮下结节，表面皮肤色猩红，轻度压痛。外踝可见一大小约2.5 cm×2 cm疮面，少量淡黄色脓性渗液，味腥臭，触痛重。辅助检查：血白细胞13.02×109/L，中性粒细胞绝对值9.01×109/L，淋巴细胞绝对值3.26×109/L，血沉26 mm/hr，C反应蛋白8.4 mg/L。中医诊断：瓜藤缠(湿热下注证)；西医诊断：变应性皮肤血管炎。治则：清热解毒、活血利湿。处方：生地黄30 g、麸炒苍术15 g、桑枝30 g、威灵仙12 g、独活12 g、茯苓24 g、桑白皮30 g、连翘12 g、黄芪15 g、黄芩12 g、地肤子15 g、牡丹皮15 g、赤芍12 g、当归12 g、白鲜皮30 g，水煎400 mL，早晚分服，日一剂，共14剂。同时口服花栀通脉片，并予马黄酊涂擦疮周皮肤，复方黄柏液湿敷疮面，无菌包扎。嘱清淡饮食，调畅情志。

二诊：服药后，右足未再出现新发结节，患者右外踝疮面明显缩小，约0.6 cm×1.5 cm，疼痛明显减轻，无渗液，纳眠可，小便黄，大便正常，舌质淡红，苔薄黄，脉弦滑。辅助检查：血白细胞10.3×109/L，中性粒细胞绝对值8.94×109/L，血沉24 mm/hr，C反应蛋白5.3 mg/L。治则：解毒活血、祛瘀通络。处方：一诊方去生地黄、桑白皮、地肤子、牡丹皮、白鲜皮，加板蓝根18 g、葛根12 g、泽兰12 g、鸡血藤24 g，日一剂，继服14剂。嘱适当运动。余治疗方案同前。

三诊：经上述治疗，患者右足结节变小，表面皮肤呈淡褐色，外踝处溃疡愈合，遗留褐色色素沉着，纳眠可，二便调，舌质淡红，苔薄白，脉弦滑。辅助检查：血白细胞9.45×109/L，中性粒细胞绝对值7.05×109/L，淋巴细胞绝对值3.22×109/L，血沉18 mm/hr，C反应蛋白3.8 mg/L。治则：解毒散结、活血扶正。处方：二诊方去鸡血藤、黄芩、板蓝根，加薏苡仁30 g、桑叶30 g、防风12 g，日一剂，继服14剂。嘱患者恢复正常运动起居，勿食辛辣。半年内随诊未见复发。

按：患者初诊为变应性皮肤血管炎急性期，因其先天禀赋不足，加之后天饮食失节，蕴生湿热，客于脉络，致脉络瘀阻，出现皮肤结节、破溃，治以清热利湿、活血解毒，同时皮损局部运用马黄酊、复方黄柏液，以改善局部炎症状态，减轻疼痛或渗出。后期随着病情好转，逐渐减少清热解毒药味，加重祛瘀通络和扶正之品，遂疾病向愈。稳定期则以解毒活血为主，少佐扶正之品，以祛除余毒、扶助正气，病情未再复发。同时患者年少，面临学业压力，又因病情缠绵，家人较为焦虑，陈教授循循善诱，晓之以理，协助患者及其家人调畅情志，适度参加户外活动，并注意饮食清淡。

6 结语

现代医学对变应性皮肤血管炎的病因及发病机制尚未完全研究透彻，认为其可能为免疫复合物沉积于血管壁，激活补体系统而发生一系列免疫性炎症反应所致。西医在治疗上一般采用生物免疫抑制剂与皮质类固醇激素等药物，虽有一定疗效，但需长期服用，副作用较大。陈柏楠教授在治疗变应性皮肤血管炎的过程中讲究分期“辨证论治”，牢牢把握中医学“整体观念”，重视中医外治法对病变局部的作用，充分发挥了中医学的特点和优势，临床疗效确切，大大提高了患者的生活质量。