从“瘟疫伏邪”角度探讨新型冠状病毒无症状感染

韩如冰

(邯郸明仁医院 心血管二科，河北 邯郸 056000)

自2019年12月以来，在我国及世界各地相继爆发了新型冠状病毒肺炎(COVID-19)疫情，病毒威胁着全人类的生命。随着我国采取积极的防疫措施和科学有效的管控，目前国内疫情已得到基本遏制；但国外疫情仍未见好转，国内预防输入病例的压力增大，并且国内仍有零星爆发，为应对新的局面与挑战，我国开始大力排查新型冠状病毒无症状感染者。截至2020年4月14日，全国累计报告无症状感染者6 764例，累计转归为确诊病例1 297例[1]。如何更好地认识无症状感染者，成为了目前防疫工作的一个重要任务；而祖国医学关于“瘟疫伏邪”的理论概念，或可提供参考，兹论述如下。

1 新型冠状病毒与“疫疠之气”

1.1 疫疠之气不同于六淫邪气

为更好地认识新型冠状病毒肺炎，首先要明确病邪的性质。有学者从寒湿、湿毒等角度解释新型冠状病毒之性质，但都不能准确描述其特点。相对于六淫邪气而言，新型冠状病毒的病邪性质当属“疫疠之气”，也可称之为“杂气”。吴又可在《瘟疫论·自叙》中有言：“夫温疫之为病，非风、非寒、非暑、非湿，乃天地间别有一种异气所感。”只因六淫邪气多与季节气候相关，而瘟疫在四时皆可流行。回顾新型冠状病毒肺炎的发病，在我国爆发于冬季，而在欧美国家则于春季开始严重；与此同时，处于夏、秋季节的南半球国家也饱受疫情困扰；且疫疠之气传染性极强，无论年龄大小、体质强弱，皆可感染；且六淫邪气致病各有特点，但疫疠发病症状相似，具有强烈的传染性。《素问·刺法论》曰：“五疫之至，皆相梁易，无问大小，病状相似。”庞安时《伤寒总病论·天行温病论》曰：“天行之病，大则流毒天下，次则一方，次则一乡，次则偏着一家。”《诸病源候论·疫疠病诸候》云：“病无长少，率皆相似，如有鬼厉之气，故云疫疠病。”用“鬼厉”一词形容瘟疫，可见其给古代医家留下的恐怖印象。新型冠状病毒亦是不分男女老幼、体质强弱，人群普遍易感；且所有疫气均具有传变迅速、致死率高的特点。张仲景在《伤寒论·序》中曾沉痛地说：“余宗族素多，向余二百，建安纪元以来，犹未十稔，其死亡者三分有二，伤寒十居其七。”李东垣曾在《内外伤辨惑论·辨阴证阳证》中记载：“向者壬辰改元，京师戒严……解围之后，都人之不受病者万无一二，既病而死者，继踵而不绝。”截至目前，新型冠状病毒已造成全球十余万人死亡，同样具有很高的病死率，从湖北省2月11日公布的数据来看，湖北省病死率达3.20%；其中武汉市更是达到了4.19%的死亡率[2]；在世界其他疫情较为严重的国家，死亡率甚至超过12%[3]。毫无疑问，新型冠状病毒属于中医“疫疠”范畴。然而瘟疫之邪如此暴烈，在无症状感染者的临床表现中却无法体现，许多瘟疫学家认为，人体受疫气感染之后，可能不会立即发病，而是在体内潜伏一段时间再发，即出现“时疫感久而后发”[4]。

1.2 疫疠之气可合并六淫致病

《内经》运气理论有“三年化疫”之说，说明瘟疫的发生是由于气候时令长期失调所致，此为疫疠之气产生的机制。疫疠之气来源于气候异常，故极容易与六淫共同致病。再者，瘟疫伏邪潜藏人体，除自身饥饱、劳倦、忧思、气怒等引起发病的因素外，新感外来六淫引动伏邪也是病因的重要一环。此次新型冠状病毒肺炎，从中医历版诊疗方案来说，其病机主要可概括为“湿、热、毒、瘀”；而湿邪在各地中医诊疗方案中都有所体现，所不同的是有些地方以寒湿为主要表现，有些地方则以湿热为主。《伤寒指掌》曰：“天久阴雨，湿寒流行，脾土受伤，故多寒疫寒湿。”而湖北地区冬季多为阴雨天气，故疫疠常兼加寒湿。另外，在部分地区还发现本次疫邪兼夹秋燥的特点，有学者通过观察湖南50余例患者的临床症状后发现，患者有干咳的症状，查体可见口咽部黏膜干燥，说明此次疫邪还兼有偏燥的特点[5]。国医大师熊继柏先生亲自诊察病人后发现部分患者伴有干咳、口干、舌红、脉浮或浮数等症状，认为这是温邪犯表的表证现象；在疫情发生的早期患者症状表现出了热象，故而也有地区以湿热论治本次疫邪。有学者统计全国各地区治疗新型冠状病毒各种功效的中药使用频次，发现其中清热药使用最多，共计15味清热药，被使用多达449次[6]。

2 无症状感染者属“瘟疫伏邪”

2.1 瘟疫伏邪不同于伏气温病

新型冠状病毒无症状感染者，是指无相关临床症状，但呼吸道等标本新冠病毒病原学检测呈阳性者。如前所述，疫疠之气暴烈乖戾，但却还能潜伏。所谓伏邪，广义上讲凡六淫、疫疠、瘀血、痰、水、滞气、食积、虫积以及内湿、内寒、内热等，一切致病因素，皆可谓之“邪”。感邪之后，有当即发病者，但更多的却是当时未发病，凡此皆可以称为伏邪[7]；而狭义的伏邪，专指与温病有关的伏邪，如今称之为伏气温病；而瘟疫伏邪，又是伏气温病之中的一个更具体的概念。相对来说，伏气温病包含的邪气范围更广，其起源于《素问·生气通天论》：“冬伤于寒，春必病温。”晋代王叔和对此句做了进一步解释，提出“中而即病者曰伤寒，不即病者，寒毒藏于肌肤，至春变为温病”，确立了“伏寒化温”之说，在此基础上，后世医家又进一步扩展，发展出“伏暑”“伏温”等概念。但在《瘟疫论》之前，所伏之邪的范围仍未脱离六淫的范畴，这与瘟疫的某些特点不符。瘟疫之邪并非时令不和、寒暑太过等导致邪气潜藏于体内，《瘟疫论·原病》曰：“病疫之由，昔以为非其时有其气，春应温而反大寒，夏应热而反大凉，秋应凉而反大热，冬应因风雨阴晴，稍为损益，假令秋热必多晴，春寒因多雨，较之亦天地之常事，未必多疫也。”瘟疫的爆发，不受季节限制，不受气候限制，实际上，根据武汉市公开的气象数据(数据来源：http：//www.tianqihoubao.com/lishi/wuhan/month/201912.html)来看，2019年冬季的武汉市较往年气候并无特殊不同。故若是气候反常引起的六淫邪气，只要做好养生调摄，是可以有效预防的，正所谓“苍天之气，清静则志意治，顺之则阳气固，虽有贼邪，弗能害也”。而新型冠状病毒乃天地间特别的一种异气，以常规摄生保养之法也未必能够有效抵御，只有严格隔离，避开疫邪，才能保全。但是瘟疫又能如“伏寒化温”一般潜藏在人体内。关于疫邪伏藏的部位，吴又可认为瘟疫邪气藏于膜原，杨栗山指出疫气可郁于三焦[8]，无论是膜原还是三焦，位置都比较模糊，本身在中医学界中的定位也存在争议，很难明确其具体位置。新型冠状病毒可在呼吸道分泌物中发现，也可在血液中发现，甚至在粪便中发现；从临床表现看，有些患者表现为干咳，有些患者表现为腹泻，有些单纯以发热、乏力为主要症状，而无症状感染者甚至有些毫无临床症状，均符合疫邪潜藏位置不定的特点。

2.2 伏邪潜藏的机制

疫疠之邪来势迅猛，迅速侵入人体，但在无症状感染人群中，并不表现为即刻发病，而是潜藏下来。所谓无症状感染者，是指无相关临床症状，如发热、咳嗽、咽痛等可自我感知或可临床识别的症状与体征，但在呼吸道等处检测，发现新冠病毒病原学检测呈阳性。这又分两种情况，其一、感染者核酸检测阳性，经过14天潜伏期的观察，均无任何可自我感知或可临床识别的症状与体征，始终为无症状感染状态；其二、感染者核酸检测阳性，采样时无任何可自我感知或可临床识别的症状与体征，但随后出现某种临床表现，即处于潜伏期的无症状感染状态。之所以疫邪潜伏于体内后，有的发病、有的不发病，《素问·通评虚实论》认为：“邪气盛则实，精气夺则虚。”《瘟疫论·知一》指出：“因其气血虚实之不同，脏腑禀赋之各异，更兼感重感轻之别。”《瘟疫论·伤寒例正误》有言：“凡客邪，感邪之重者，则病甚，其热亦盛，感邪之轻者，则病轻。”人体正气的强弱和体内潜藏邪气的多寡可能决定了无症状感染者未来的转归。若正邪僵持，势均力敌，则可能发病，也可能不发病；正不敌邪，则必然发病；正盛邪退，则可能终身不发病。在无症状感染者中，年轻人所占比例较高，有人统计过57位无症状感染者的详细资料，发现平均年龄为38岁，小于35岁的人群占比达到了50%，这从侧面表明，年轻人无症状比例应该会更高[9]。年轻人正气较强，更容易形成正邪相持，疫邪更容易伏藏而不即刻发病。

3 讨论

3.1 对新型冠状病毒无症状感染者的干预措施

中医自古便有“未病先防”的理念，对新型冠状病毒的中医预防方法也多种多样，倪力强等[10]搜集了国家及各省、自治区、直辖市及武汉市卫生健康委、中医药管理局发布的新型冠状病毒肺炎相关诊疗最新方案及国医大师、院士、知名中医临床专家等通过公开渠道发表的建议，共得到中药口服预防处方102条，其他方式预防方案17种。

《素问·刺法论》曰：“正气存内，邪不可干，避其毒气”，道出了应对新型冠状病毒无症状感染者的措施精髓，也符合自然辩证法内因外因的观点，一方面从感染者自身来说，感邪后邪气伏于体内，若正气被邪气消耗，则容易发病。扶正，不仅能帮助其避免发病，也可促进其体内病毒“转阴”。值得注意的是，扶正不仅包括益气、补血、温阳、养阴等补益手段，还包括散寒、消积、祛瘀、化湿等清除体内潜在危险因素的手段。因新型冠状病毒肺炎乃瘟疫之邪，不宜妄投补剂，防止滋腻碍脾、郁结正气，导致邪气更嚣。此外，无症状感染者在隔离期间承受着巨大的心理压力，《素问·举痛论》曰：“悲则气消，恐则气下，惊则气乱，思则气结。”应用中医精神调摄的方法对潜在患者进行心理疏导，也是帮助人体驱邪外出的重要辅助措施。另一方面，应及时阻断疫气，避其毒气。《素问·上古天真论》曰：“虚邪贼风，避之有时。”对于无症状感染者，要实行严格的隔离，保持居住环境通风，对隔离场所要定期消毒，普通人群应减少聚集、勤洗手、戴口罩等，这些都是规避毒气的方法。另外，对无症状感染者体内已存在的疫邪，当攻邪宜早，除邪务尽。戴天章在《广瘟疫论》中就记载过很多方法，如“疫邪汗法，不专在乎升表，而在乎通其郁闭，和其阴阳”，提出了运用发汗的方法除邪。“伤寒下不厌迟，时疫下不厌早”，提出早用下法的观点，此外，又有灵活运用解表祛湿、泄下排邪、清热凉血等方法，可抢得先机，截断邪势，防止病邪进一步深入，缩短治疗时间。

3.2 辨证论治，因人制宜

总之，即使疫邪致病之病状相似，也要因人制宜，《瘟疫论·杂气》曰：“是气也，其来无时，其着无方，众人有触之者，各随其气而为诸病焉。”提示我们要根据不同人的体质特点制定个体化干预措施。