从脾论治非酒精性脂肪性肝病体悟

巴明玉，禄保平

(1.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000；2.河南中医药大学，河南 郑州 450046；3.河南省中医院 毛德西全国名中医工作室，河南 郑州 450002)

非酒精性脂肪性肝病(Non-alcoholic fatty liver disease，NAFLD)是指在无过量饮酒史的基础上，以肝细胞脂肪过多贮积和脂肪变性为特征的病理综合征，目前已成为我国继病毒性肝炎之后的第二大肝脏疾病[1]。随着肥胖、代谢综合征的流行，以及全球人口老龄化进程的加剧，其发病率呈逐年上升的趋势，在我国慢性肝病中位列榜首[2]。该病不仅影响患者的生活质量，严重者还可导致肝硬化或肝癌等恶性病变，危及生命。

《非酒精性脂肪性肝病防治指南(2018年更新版)》[3]指出，该病的治疗可分为基础治疗(纠正不良生活方式、调整饮食结构及运动锻炼减脂等)、药物治疗(针对肥胖症、2型糖尿病等代谢综合征的药物，以及针对肝脏损伤的药物)和手术治疗(肝脏移植)。这些药物或手术都或多或少存在一些治疗弊端，譬如贝特类降脂药物具有积极作用，但不能改善非酒精性脂肪性肝病的病理组织学，而他汀类只能轻度降低肝内酶浓度，但不能改善其病理学[4]。笔者结合中医文献及临床观察，立足于中医学整体观念分析该病病因病机，从脾论治取得显著效果。

1 详察病机，脾虚为本

中医古籍中没有记载该病的标准中医病名，可从症状、部位及病因病机几个方面，将其归属于“胁痛”“痞满”“肝痞”“肝癖”“肝着”“肥气”“积证”等范畴[5]，根据其病因病机有“积聚”“痰证”“痰浊”“湿阻”“瘀证”之分。《灵枢·百病始生》篇云：“卒然外中于寒，若内伤于忧怒，则气上逆，气上逆则六俞不通，温气不行，凝血蕴裹而不散，津液涩渗，著而不去，而积皆成矣。”又如李东垣在《脾胃论》中云：“油腻厚味，滋生痰涎。”说明饮食失调损伤脾胃，阻滞中焦，水谷精微不能正常输布，酿成痰浊膏脂浸淫脉道，停滞于肝脏而发病。

结合古代医家的学术思想及临床治疗经验，笔者认为其病机属本虚标实，病位在肝，以脾虚为本，水、湿、痰、瘀聚于肝络为标。肝郁为疾病的始动因素，早期多见肝郁气滞。《难经》云：“见肝之病，则知肝当传之于脾。”肝郁导致脾虚。脾虚贯穿疾病始终，脾虚无力运化水湿，导致水湿内停，水聚成痰、饮，水湿痰饮进而阻滞血液的正常运行。疾病后期可见痰瘀互结，脾虚日久及肾，导致肾虚，故临床多采用补虚与祛邪并用的治疗方法。在中医理论的指导下辨证论治，不仅要从整体着眼，还要结合患者体质施行个体化治疗，标本兼顾。

2 健脾治疗，贯穿始终

目前针对非酒精性脂肪性肝病尚无统一的辨证分型及治疗标准。《2017年中西医结合诊疗共识》将该病分为肝郁脾虚、痰湿内阻、湿热蕴结及痰瘀互结4个证型[6]。《非酒精性脂肪性肝病中医诊疗共识意见(2017年)》则将该病分为5个证型，包括实证的湿浊内停证、湿热内停证、痰瘀互结证和虚证的肝郁脾虚证、脾肾两虚证[7]。笔者认为肝郁为疾病的始动因素，脾虚贯穿疾病始终。《素问·宝命全形论》中有“土得木而达之”的论述。肝脏生疾横逆犯脾胃，脾胃运化功能失常则生湿生痰生饮。李中梓在《医宗必读》中云：“治痰不理脾胃，非其治也。”由此可见，肝病的治疗不可仅局限于治肝，还要注重实脾。正如金代医家张完素所言：“养正则积自除脾健则甲旁皆运，运则气血流通，则积自消。”可见健脾在治疗非酒精性脂肪性肝病中的重要性。陈建杰[8]认为在脂肪肝的整个发病过程中，脾虚是基本病机，且肝郁脾虚、痰浊内蕴贯穿始终，最终致痰湿血瘀互结于肝而发病，并按其发展规律，将其分为早、中、晚期，早期重以疏肝解郁、调畅气机，中期重以清肝利湿、健脾化痰，晚期重以健脾化痰、补益肝肾，分期论治。笔者通过大量的临床病例观察总结出非酒精性脂肪性肝病是个动态演变的过程，以脾肾亏虚为本，以痰湿、血瘀为标，与其观点不谋而合。

3 拟定方药，效果卓著

结合其病机特点，课题组通过中医辨证结合临床经验自拟健脾疏肝降脂方，方药主要由党参、茯苓、白术、橘红、柴胡、郁金、虎杖、荷叶、决明子、山楂、炙甘草组成。方中以四君子汤为基础补气健脾，以柴胡、郁金等疏肝行气解郁，茯苓健脾，橘红运脾，体现中医“土得木而达”和“治病求其本”的思想；山楂、荷叶共奏消食导滞、行气化瘀的功效。综观全方，补中兼泄，体现了健脾不忘疏肝、扶正不忘祛湿的原则，共达肝体得养、肝用得畅、邪去正安的目的，本方充分体现了中医辨证论治的基本理论。山楂、荷叶、决明子为药食同源植物，越来越多的研究[9-10]以此三味药为基础，发现其具有降脂减重的效果。决明子走厥阴肝经，功擅清肝明目、润肠通便，具有降脂降压、清肝明目、抗氧化等药理作用[11]。张喜云[12]观察决明子，结果表明大鼠血清中LDL-C、TG、TC水平均有所下调，同时HLD含量有所升高，而血清中GST、ALT、AST含量均有所下降，肝脏损伤指数明显下降，肝组织脂肪浸润显著减少。

此外，临床还需对伴随症状加以辨析：目黄、身黄、小便黄、女性月经不调、男性阴囊潮湿等兼有湿热之象者，可加龙胆草、茵陈、栀子；夜寐不安伴心情急躁易怒等兼有肝阳上亢者，可加珍珠母、石决明；若口干、皮肤干燥、腰酸胁痛、眩晕、耳鸣、遗精等肝肾阴虚之象者，可加玄参、麦冬、石斛；舌质紫暗，舌下脉络迂曲等体内有瘀血之象者，可加三棱、莪术等活血化瘀药。毛德西教授[13]认为肝病日久均可出现不同程度的气滞血瘀证候，活血化瘀药物能改善肝血流量，提高细胞耐缺氧能力，减少肝细胞坏死，从而加速病灶恢复，促进肝细胞再生，并且能调节人体免疫功能，消除免疫复合物的有害作用，有利于肝脏的修复。

笔者在既往临床试验中，选取102例非酒精性脂肪性肝病肝郁脾虚证患者进行研究，结果表明健脾疏肝降脂方在治疗肝郁脾虚型非酒精性脂肪性肝病具有显著疗效，可有效改善患者胁痛、腹胀、乏力等临床症状及体征[14]。动物实验结果显示，健脾疏肝降脂方可显著降低CCl4复合高脂低蛋白饮食诱导的脂肪肝模型小鼠肝组织中ALT(丙氨酸氨基转移酶)、AST(天门冬氨酸氨基转移酶)和FFA(游离脂肪酸)含量，减轻炎症损伤和肝脂肪变性，改善肝组织病理表现[15]。

4 防治体悟

笔者认为非酒精性脂肪性肝病防重于治，主要从以下几个方面进行日常防护：一是饮食调摄。《素问·上古天真论》云：“食饮有节。”《素问·至真要大论》曰：“夫五味入胃，各归所喜，故酸先入肝，苦先入心，甘先入脾，辛先入肺，咸先入肾。久而增气，物化之常也，气增而久，夭之由也。”可见规律饮食及均衡饮食的重要性；二是运动调摄。古人云：“流水不腐、户枢不蠹”，形象地揭示了“生命在于运动”的道理。华佗认为“动摇则谷气得消，血脉流通，病不得生”，并创制了“五禽戏”；三是情志调摄。《素问·上古天真论》曰：“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来。”唐代孙思邈指出：“善养性者，则治未病之病，是其义也。”

5 验案举隅

患者冯某，女，25岁。初诊日期：2019年3月19日。患者因“月经不规则半年余”就诊，既往因无特殊不适未行常规检查，不清楚有无基础疾病。平素嗜食肥甘厚味，工作压力较大，心情不畅，最近半年月经先后不定期，半年来月经2～3月行一次，故至我院就诊。

刻诊：形体偏胖，神疲乏力，腰膝酸软，肢体困倦，口臭，二便调，睡眠欠佳，舌质胖大，舌下脉络迂曲，苔白腻，脉弦滑。BMI：33 kg/m2。腹部彩超：脂肪肝(中重度)。肝功能：ALT：59.2U/L，AST：36.5U/L，碱性磷酸酶(ALP)：122.7U/L，谷氨酸脱氢酶(GLDH)：17.6U/L，乳酸脱氢酶(LDH)：263U/L，甘油三酯(TG)：1.94 mmol/L，葡萄糖：9.08 mmol/L。

西医诊断：非酒精性脂肪性肝病；中医诊断：肝痞、月经先后不定期；辨证：肝郁脾虚，瘀血阻络；治法：健脾疏肝、化湿祛痰、活血消脂，予以健脾疏肝降脂方加减，处方：党参15 g、白术15 g、茯苓15 g、柴胡12 g、香附10 g、荷叶30 g、丹参15 g、山楂15 g、决明子20 g、薏苡仁15 g、山药30 g、酸枣仁30 g、荔枝核20 g，7剂，同时予以饮食结构调整及生活运动方式指导。

二诊：3月26日，月经仍未至，并且神疲乏力，腰膝酸软，肢体困倦症状无明显减轻，舌暗红，苔白腻，脉弦滑。原方加黄芪15 g、三棱15 g、莪术15 g，共14剂。

患者服药后自觉不适症状均明显改善，月经至，但月经量少，嘱其保持目前的生活、饮食、锻炼方式，定期复查，门诊随诊，将上述方药制成丸剂，便于患者长期服用，达到稳定的治疗效果。

三诊：7月20日，患者停药约半月余来诊，复查肝脏彩超：轻度脂肪肝，肝功能结果无异常。

按：本案患者年纪较轻，生活压力较大，平素饮食不节，肝郁气滞，肝郁脾虚，脾虚运化水谷、水湿失常，导致脂浊痰湿内生，久则阻滞气血，气结血瘀，痰脂血瘀互结，贮于肝脏而发病。肝肾同源，乙癸同源，肝病日久累及肾，导致肾虚。肾为人体先天之本，内藏维持人体正常运行的真阴与真阳，主宰着人体的生长发育与生殖功能，若肾气亏损，精血亏虚，冲任受损，精血化源不足可致月经量少。肝的疏泄功能正常，经期及经量才会正常，肾虚腰府失养，则见腰膝酸软。方中柴胡、香附疏肝理气，党参、白术、茯苓健脾化湿，辅以酸枣仁养心安神助眠。治疗后，患者诸症状明显改善，月经至，脂肪肝由中重度转为轻度，获得满意疗效。

6 结语

非酒精性脂肪性肝病的发病与脾关系密切，众多医家认为，其病位在肝，病机关键在脾，痰饮为患。生理上，肝与脾在疏泄和运化上相互为用。脾运化正常，水谷精微充足，气血生化有源，肝体得以濡养使肝气冲和条达，有利于疏泄功能的发挥[16]。病理上，肝与脾相互影响。脾为生痰之源，肝失疏泄，影响脾的运化功能，化生痰浊、血瘀积结肝脏而发病。由此可见，从脾论治非酒精性脂肪性肝病具有坚实的理论基础，所谓“四季脾旺不受邪”，故在临床用药中需要时时顾护脾胃，防止其损伤。