超声造影在腹壁下动脉穿支皮瓣乳房再造术中的应用

张 婷，陈 伟，徐卫玲 (.吉林大学第一医院腹部超声科，吉林 长春 00；.吉林省卫生健康信息中心，吉林 长春 006；.吉林大学第一医院放射科，吉林 长春 00)

穿支皮瓣与传统肌皮瓣相对比而言，是一次概念和技术上的革新[1-2]。它具有皮瓣薄、供区肌肉损伤小等显著优点，是国内外近年来在皮瓣移植领域的一项新进展[3-5]。腹壁下动脉穿支皮瓣组织量充裕且皮瓣成活率较高，同时该皮瓣与女性乳房质地及组织量相似、术中对腹直肌破坏小且瘢痕位于隐蔽区域，因此腹壁下动脉穿支皮瓣在乳房再造中发挥着重要的作用[6-8]。然而由于穿支血管管径极细并且解剖变异极大。根据经典的血管解剖进行穿支皮瓣设计的可靠性不高。因此，术前对穿支血管进行探测及评估，从众多穿支血管中选出优势血管并精确定位对手术的成功具有重要的指导意义。本研究对腹壁下动脉穿支皮瓣血管在常规超声检查的基础上应用超声造影技术进一步探查，用以发现和准确定位该血管，为术前设计提供可靠、有价值的帮助。

1 资料与方法

1.1研究对象:2017年12月～2018年12月在我院整形外科行腹壁下动脉穿支皮瓣乳房再造术，并行常规超声及超声造影患者25例，均为女性，年龄35～57岁，平均43岁。患者均因乳腺癌行乳房切除术，乳腺切除术后时间最短者为1年8个月，最长者为4年2个月，平均为术后2年8个月。

1.2仪器与方法：应用GE E9超声仪，分别应用线阵探头，中心频率约为10～13 MHz，彩色多普勒血流显像(CDFI)检查频率为7.5 MHz，CDFI调节到最为敏感且不产生噪音，并固定其参数值使每例患者尽量保持在相同条件下进行检查。

常规高频超声检查方法[3-4]：受检患者取仰卧位，并充分暴露下腹部。首先在一侧腹股沟韧带中点向上探及一侧腹壁下动脉主干，然后沿动脉主干逐渐由脚侧向头侧移动扫查，在检查过程中会不断发现腹壁下动脉在走行中发出的多条分支，重点观察其从腹直肌穿出并走行于皮下脂肪层内的细小血管。仔细扫查该血管穿出肌肉进入腹壁脂肪层的精确位置，然后标记该血管肌肉穿出点的体表投影点。用同样的方法观察并记录另一侧腹壁下动脉主干及其穿支，并作标记。

超声造影检查方法[5]：选用SonoVue声学造影剂，先用5 ml 0.9% NaCl溶液溶解充分振荡后，再稀释成10 ml溶液；肘静脉缓慢推注，速度根据个体造影增强的效果而定。不采用常规的低机械指数及谐波成像的造影模式，而是采用在二维声像图下直接应用CDFI观察穿支血管的血流信号；持续缓慢地推注造影剂，使CDFI图像达到明显增强而不致彩色信号溢出过大的造影效果。进一步对上述体表标记处附近重点观察并记录，尤其是穿支血管与主干的关系、在肌肉内如何走行以及穿支在皮瓣内的分布情况。

测量记录：测量各标记的穿支血管的血流信号并记录。包括血管走行、管径、血流充盈情况。于超声下探及两侧腹壁下动脉深穿支情况后，记录各穿支血流情况、脂肪内走行以及分布情况等。以上每个数据分别测量3次，取平均值并记录。最终筛选出管径粗、肌肉内走行路径短、位置适合、血流信号充盈良好的穿支血管作为皮瓣采用血管。

1.3统计学方法：本研究所有数据均采用统计学软件SPSS18.0进行分析。

2 结果

全部25 例患者的50条腹壁下动脉均能在常规高频超声中清晰显示，显示率100%，检测中未见血栓栓塞、粥样斑块形成等异常情况。

2.1常规高频超声检测结果：发现50条腹壁下动脉中有 46 条(92%)起自髂外动脉，4 条(8%)起自股动脉。腹壁下动脉自髂外动脉发出后，自腹股沟韧带中点处向内上方走行。由于超声造影增强后彩色血流信号会有明显的增强并溢出，因此管径的测量以常规超声为准。腹壁下动脉主干(自发出点至第一条主要穿支的距离)平均值为(7.65±0.68)cm，腹壁下动脉全长(自发出点至最后一条穿支的距离)平均值为(12.85±2.04)cm。于腹壁下动脉自髂外动脉发出点 0.5～1.0 cm 处测量腹壁下动脉的管径，腹壁下动脉起始处管径平均为(2.07±0.55)cm。腹壁下动脉穿支血管的穿出点主要分布于脐下8 cm范围内，与多数研究[9-11]结果接近。腹壁下动脉在走行过程中每侧均可发出数量不等的穿支，运用彩色多普勒超声检测分支数目并记录。在腹壁下动脉走行过程中每侧均可测及2～6支穿支血管，若设定血管管径≥0.5 mm 作为可用穿支，则每侧可用穿支数量为1～3支，且双侧基本呈对称性分布。本组资料穿支血管管径平均为(0.68±0.33)mm，血流峰值流速为10～36 cm/s，阻力指数为0.6～0.88。25例患者中可显示较为粗大的穿支血管，并能追踪其走行、明确与腹壁下动脉主干的关系者16例(64%)。

2.2超声造影检查结果：应用超声造影增强技术后，CDFI条件下显示的所有穿支血管的彩色血流信号均显著增强；同时提高了穿支血管的检出数量，每侧较造影前多显示(2±1)支穿支血管。其中22例(88%)能清晰、较连续地显示穿支血管在肌肉内的走行情况，可明确与主干的走行关系。

3 讨论

随着乳腺癌的发病率逐年增加，发病年龄年轻化，乳腺癌术后要求乳房再造的患者数量大幅度增多。在传统的皮瓣移植手术中为了保护供血动脉，常需要切除血管周围的大量肌肉组织，给患者带来了很大的损伤。而穿支皮瓣是近年来才逐渐应用的一类带有皮肤、 皮下脂肪组织和血管蒂的皮瓣，其优点是能够最大限度地保留供区的肌肉，从而减少供区的损伤，缩短手术时间，提高皮瓣成活率[12-13]。腹部皮瓣由于组织量丰富及质地良好，被认为是乳房再造供区的第一选择。但由于个体差异，两侧腹壁下动脉的走行、穿支数量、穿支管径及其分布极其多变，故手术难度较大。而应用显微外科技术吻合血管的皮瓣移植术能否成功，关键是供区的血管质量的好坏。因此每例患者术前检查,了解血管在周围组织和皮瓣中走行和分布，从而遴选出最佳穿支，并制定适宜的个体手术方案，最大程度地规避因个体差异和解剖变异带来的手术不确定性和手术失败风险，大大缩短了手术时间，同时提高了皮瓣的存活率。

目前已有报道高频彩超能方便、无创地探测并准确定位穿支血管的检查方法[3-4]，因此超声已在此领域展示出独特的价值和广阔的应用前景。然而随着临床要求的不断提高，彩色多普勒超声对于穿支皮瓣血管的检测显现出一定的局限性。如管径较细、血流速度偏低时穿支血管难以被检测，甚至有时很难明确穿支血管在肌肉内的走行、分布及其与主干的关系。而以往常规超声除了能定位其出肌点外，对与主干的关系及其在皮瓣内的分布情况往往显示欠清。随着超声造影增强技术的发展，对腹壁下动脉穿支皮瓣血管在常规高频超声的基础上，应用超声造影进一步扫查。由于超声造影剂能使穿支血管内产生更强的回声信号而在彩色多普勒显示出来，因此可以更加清晰地显示穿支血管全貌及其与源血管的归属和毗邻关系。本研究在应用彩色多普勒血管检测每侧可用穿支数量为1～3支，检出率是64%，而超声造影后穿支血管的检出数量，每侧较造影前多显示(2±1)支，检出率是88%，明显地提高了穿支血管的检查数量和检出率，从而提高了术前定位导航的准确率。并且此超声造影方法已在临床应用中证明是最佳的穿支血管的造影方法[5]。

综上所述，超声造影能更有效地明确穿支血管在皮瓣内的走行、分布以及与主干的关系，为临床术前更好地制定个性化方案提供导航。因此超声造影应作为穿支皮瓣术前血管探查的首选检查手段，具有极高的应用价值并值得进一步临床推广。