甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移高频超声显像分析

王 欣

（泰安市中心医院特检科 山东 泰安 271000）

乳头状癌是甲状腺癌最常见的病理类型，淋巴结转移在乳头状癌中常见，并且与术后局部复发相关，术前发现这些转移淋巴结具有重要临床意义，超声检查简便、易行、无创、是评估颈部淋巴结转移最为有效的手段，但超声检查具有较强的操作者依赖性，研究甲状腺乳头状癌淋巴结转移的超声特点，提高其超声检查的检出率，有助于临床制定合理的诊疗方案。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集我院2015年2月—2019年12月经手术病理检查证实为甲状腺乳头状癌并颈部淋巴结转移的患者62 例（淋巴结共170个），其中男15例，女47例；年龄24～69岁，平均年龄（39±5）岁。

1.2 仪器与方法

仪器为日立公司生产的Preirus彩色多普勒超声诊断仪，探头频率7.5-13.0MHz。检查方法：病人仰卧，颈部过伸，充分暴露颈部，连续滑行扫查双侧颈部区域，详细记录淋巴结的位置、大小、长径与短径比值(L/S)、形态、内部结构、回声、淋巴结血流分布情况。淋巴结分区采用美国癌症联合委员会(AJCC)对颈部淋巴结的分区：Ⅰ区(包括颏下和下颌下淋巴结)，Ⅱ区(颈内静脉上组淋巴结)，Ⅲ区(颈内静脉中组淋巴结)，Ⅳ区(颈内静脉下组淋巴结)，Ⅴ区(颈后三角淋巴结)，Ⅵ区(包括喉前、气管前及气管旁淋巴结），Ⅶ区（胸骨上切迹下方的上纵隔淋巴结）。

2 结果

2.1 转移淋巴结分布

Ⅰ区0（0%）、Ⅱ区13（7.6%）、Ⅲ区49（28.8%）、Ⅳ区63（37.1%）、Ⅴ区7（4.1%）、Ⅵ区38（22.4%），中央区占比22.4%，颈侧区占比76%。

2.2 转移淋巴结超声主要表现为、L/S＜2者129（75.9%）、L/S＞2者41（24.1%）；短径＞8mm者125（73.5%），短径＜8mm者45（26.5%）；有钙化者115（67.6%），无钙化者55（22.4%）；有囊性变者71（41.8%），无囊性变者99（58.2%）；淋巴门结构消失者97（57.1%），淋巴门偏移44（25.9%），淋巴门正常者29（17%）；周边血流型者49（28.8%），混合血流型者80（47.6%），淋巴门型血流者21（12.4%），无血流者20（11.8%）；内部见高回声团者39（23.2%）。 L/S＜2、短径＞8mm、钙化、囊性变、淋巴门结构消失/偏移、周边型/混合型血管模式、实质内高回声团是主要的超声表现。

3 讨论

甲状腺乳头状癌的颈部淋巴结转移可以分为较大的肉眼可见的淋巴结转移以及微小的仅显微镜下可见的转移，肉眼可见的转移淋巴结术前主要通过超声检查发现，术前检查淋巴结阴性的患者行预防性淋巴结清扫后，其中23%-81%病理证实存在微小的转移灶[1]。肉眼可见的转移淋巴结主要通过治疗性的颈部淋巴结清扫清除，预防性的淋巴结清扫主要针对可能存在微小转移的淋巴结。而据研究，甲状腺乳头状癌患者的无复发生存率与肉眼可见的淋巴结转移有关，与微小淋巴结转移无关[2]。因此，通过超声检查发现这些较大的肉眼可见的转移淋巴结对治疗方案的制定及患者的预后具有重要意义。

甲状腺癌淋巴结转移的第一站通常是VI区的气管旁淋巴结，颈侧区最常累及的是Ⅳ区、其次是Ⅲ区、Ⅴ区、Ⅱ区，Ⅰ区淋巴结转移少见，主要出现在一些晚期病例且颈部其他区域淋巴结，尤其是Ⅱ区淋巴已经出现转移的情况。甲状腺癌淋巴结转移的规律存在多变性且很难准确预测，可以出现跳跃式转移[3]，肿瘤在甲状腺内的原发位置和淋巴结转移的区域看似并不存在关联[4]。因此超声检查要严格按照淋巴结分区，完整的顺序扫查，才能防止漏诊。

甲状腺乳头状癌颈部淋巴结转移在形态、结构、回声、彩色血流等方面都可见异常表现，本组病例主要征象为转移淋巴结L/S＜2、钙化、囊性变、淋巴门结构消失/偏移、周边型/混合型血管模式、实质内高回声团，深入了解这些征象的形成机制有助于理解超声表现。正常的淋巴结通常呈椭圆形，L/S＞2[5]。而恶性淋巴结往往呈类圆形，L/S＜2[6]。恶性淋巴结因其瘤细胞的生长，短径增大显著，导致淋巴结的L/S比值增大而呈现圆形。良性淋巴结肿大如反应性增生时，因是均匀性增生而使得其基本形状保持不变，L/S值仍保持正常而呈椭圆形。淋巴门主要由输出淋巴管、出入淋巴结的神经血管以及结缔组织构成，一般位于淋巴结的中央，淋巴结门消失或偏移是由于癌细胞破坏淋巴结的髓窦导致。转移性淋巴结中的钙化主要形成机制是乳头结构血供不足容易发生缺血坏死，进而形成微小的砂粒样钙化[7]。转移淋巴结的边缘型血流分布模式的原因，是肿瘤破坏了淋巴门结构中的正常供血血管，导致淋巴结从淋巴结边缘的血管或周围组织的血管中获取血供。淋巴结内高回声团与乳头状癌细胞分泌的甲状腺球蛋白在淋巴结中沉积有关。囊性变是由于液化坏死及胶质样产物形成[8]。

综上所述，及时准确的发现甲状腺乳头状癌的颈部淋巴结转移，对制定合理的诊疗方案至关重要，且甲状腺乳头状癌颈部转移淋巴结的超声征象有一定特征性，掌握其超声特点有助于减少漏诊，提高检出率。