超声对胆囊结石及胆囊结石合并胆总管结石的临床诊断价值分析

王玉辉

（苏州工业园区星海医院超声科 江苏 苏州 215000）

胆囊结石包括胆总管结石，是最常见的胆囊疾病，近年来，随着人们生活水平提高，高脂饮食，饮食不规律、久坐胆汁代谢不畅等成为胆囊结石的高发因素，发病率从40岁后随年龄增长而逐年增高[2]，女性多于男性；在急诊外科患者中由于胆囊剧烈收缩，胆囊结石嵌顿于胆囊颈部或小结石掉落胆总管导致胆囊增大、急性胆囊炎发作、腹部剧痛，在引起急腹症的疾病中仅次于阑尾炎居于第二位。超声检查具有无创性、检查过程中患者痛苦小，可重复性及价格低成为被患者广为接受的诊断胆囊结石的重要手段[3]。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择我院2017年4月—2020年1月收治的327例胆囊结石、胆囊结石合并胆总管结石患者为研究对象，其中包括178例女性，149例男性，年龄20～75岁，平均年龄55.5岁，所有患者入院前、后均接受过超声检查。

1.2 方法

本次选择病例检查过程中所使用的仪器为GE-P9、GE-E8，探头频率为3.5MHZ，检查前准备包括：空腹8～12小时、避免食用易产气食物、低脂饮食，急诊患者不做特殊要求，检查过程中探头置于肋下、肋间、剑下等部位对胆囊及胆总管进行多角度实时扫查，对于腹部气体较多，图像质量不满意的患者，可嘱其深吸气后屏气，减少肺部气体干扰，注意观察胆囊大小、胆囊壁厚度、囊内透声情况，胆囊内强回声团（位置、数量、形状、声影等情况）；同时注意仔细扫查胆总管，观察胆总管是否扩张，扩张的内径达到多少、扩张的范围及是否有强回声团。

2 结果

本次284例胆囊结石超声检查结果与术中实际发现及术后病理诊断对比结果发现，术前超声检查诊断胆囊结石269例，术后诊断胆囊结石284例，其中284例胆囊结石中超声检查漏诊15例，诊断准确率为94%；胆囊结石合并胆总管结石术后诊断43例，术前超声胆总管扩张或正常但未发现结石9例，这9例患者术中发现合并胆总管结石，腹部超声诊断准确率达79%。

2.1 分析

随着超声仪器的图像质量提高，超声诊断胆囊结石的准确率很高，但受诸多因素影响不可避免的存在漏诊误诊的情况，本次选取病例中16例胆囊结石、9例胆囊结石合并胆总管结石漏诊误诊的原因包括：（1）病人过于肥胖，腹部脂肪较厚，超过或达到超声仪器的穿透厚度极限，图像质量差，胆囊颈部及肝门部结构显示不充分，胆囊腔显示不满意，对于胆囊的扫查带来很大的难度；（2）胆囊底部或体部褶皱折叠过多，部分患者的结石嵌顿于褶皱部位，改变体位及转换探头角度结石位置不发生变化、结石较大和胆囊壁重叠、细小泥沙状的结石沉积在褶皱部位，检查过程中也比较难发现；（3）单颗大结石或多个结石聚集于胆囊底部，胆汁浓稠，结石移动度小，胆囊腔其他部位没有结石，极其容易忽视底部结石而出现假阴性；（4）胆囊泥沙结石沉积在胆囊后壁呈细线样回声，检查过程中观察不够仔细，没有让病人变换体位，容易误以为是胆囊后壁；（5）造成胆总管结石漏诊的大部分原因是胆囊炎急性发作，胆囊肿大、张力高，胆囊颈部暴露困难，胆总管不能很好显示；腹腔大量气体干扰、肝门部强回声结构影响胆总管的显示；单个小结石落掉胆总管，部分患者胆总无扩张、没有明显症状，检查过程中没有尽可能长的显示胆总管；胆总管的结石表现也多种多样，缺乏经验的检查医生很容易在检查过程中有把胆囊颈部小结石，十二指肠内的气体，或者肝门部的手术疤痕、钙化物等误以为是胆总管结石[1]。

3 讨论

胆囊结石作为一种外科常见病、多发病，有的患者几十年不发作，或有的仅表现为右上腹的隐痛，消炎利胆的药物能够缓解[6]，但是相当一部分患者在进食油腻或者辛辣食物后胆囊剧烈收缩，胆囊结石嵌顿颈部引起右上腹剧痛；严重的甚至引发胆囊充血水肿造成胆囊穿孔的严重并发症；

胆总管结石引起胆管梗阻，患者通常腹部绞痛、寒战高热、黄疸，胆总管结石嵌顿于壶腹部可引起胰腺的急性和慢性炎症甚至危及患者生命。

对于胆囊结石及胆囊结石合并胆总管结石，做出正确的诊断和评估十分重要，单纯的结石最常见的采用腹腔镜手术治疗[7]，对于胆囊结石合并胆总管结石手术方式的方式，取决于胆总管结石的部位、大小、数目，胆总管是否合并其他的如狭窄、肿瘤、肝脏情况等问题，在术前能为临床医生提供完善的诊断依据采用合理的手术方式处理胆囊结石的同时解决胆总管结石的问题尤为重要，合理的手术方式能避免因为胆总管结石漏诊误诊给患者增加额外的二次手术痛苦，减少不必要的医患纠纷[5]；超声是一种重要的检查手段，起着不可替代的作用，对于观察胆囊整体情况、结石的形态、位置变化有着极大的优势[4]；对于胆总管上段的结石诊断准确率很高，对于超声检查诊断困难的胆囊结石或者胆总管结石，超声根据间接征象，也能提供有价值的提示，作为临床医师的重要参考，做进一步CT或ERCP检查。

本院的327例胆囊结石、胆囊结石合并胆总管结石的病例，超声诊断准确率分别为95%、79%左右，269例胆囊结石超声检查结果基本与术后病理结果符合，其中包括胆囊多发结石121例，这些患者大部分胆囊大小正常范围，胆囊壁厚度正常或增厚，胆囊内多发强回声光团，后方伴声影，胆囊结石在胆囊内随体位改变移动，部分患者由于胆汁粘稠胆结石移动不明显；68例大小不等（直径在5～36mm）的单发结石，表现为胆囊内单个强回声团，因结石成分不同，后方伴宽大声影或后方伴淡声影，小的结石随体位改变移动，大的结石随体位改变移动不明显；35例为急性发作结石嵌顿于胆囊颈部，表现为大多数胆囊增大张力高、胆囊壁明显增厚水肿，部分患者胆囊内可见细点状或团絮状弱回声沉积，结石在胆囊颈部不随体位改变移动；23例表现为萎缩性胆囊炎，胆囊失去正常轮廓，胆囊腔内胆汁暗区回声基本消失，仅表现为胆囊区萎缩的胆囊内由单发或者多发的结石形成一弧形光带，后方伴或不伴声影，部分充满型结石难以分辨胆囊轮廓、胆囊游离壁及囊内结石情况；20例表现为胆囊腔内细小的泥沙样强回声沉积在胆囊的最低位置，形成一条强回声带，胸膝卧位检查及侧卧位结石随体位改变散开缓慢移动。胆总管结石在超声检查出的34例患者中胆总管上段均有不同程度的扩张（内径在7～11mm之间），胆总管内见单发或多发的强回声团，大小一般在3～7mm之间，部分泥沙型结石堆积，强回声范围可更大，强回声团与管壁之间可见由胆汁形成的细线状无回声带，胆总管扩张明显的强回声团可随体位改变发生移动，部分患者由于结石堵塞时间长，可引起胆总管管壁的慢性炎症，表现为管壁毛糙增厚，管腔内胆汁淤积、透声差，充满细密点状回声。

综上所述，超声检查是胆囊结石及胆囊结石合并胆总管的首选检查，有着较高的准确率，同时检查者要具备扎实的理论基础，熟悉胆道系统解剖结构及胆囊结石、胆总管结石的各种类型及多种结石的临床表现；超声检查受患者自身条件影响、结石形态部位多样性的影响，要求检查者要有足够的耐心，多角度、多切面细心扫查，辨别多种超声显像中的伪像，减少漏诊误诊的发生，将大大提高胆囊结石、胆总管结石的诊断准确率。