内镜超声在胆囊疾病诊断中的应用

马笑梅

（天津医科大学总医院超声科 天津 300052）

胆囊疾病是一种常见疾病，包括胆囊炎、胆囊结石、胆囊息肉、胆囊腺肌症、胆囊癌等。其中最常见的是胆结石，发病率达10%～15%，胆囊息肉患者约占世界人口的5%，而胆囊癌的发病率约为每10万人中2人[1]。虽然胆囊癌的发病率不高，但由于诊断较晚，预后通常很差，只有10%的患者早期发现可以进行根治性切除[2]。

内镜超声（Endoscopic ultrasound，EUS）探头更接近感兴趣区域，可进行病变的实时成像，可通过对比增强评估血管的情况，可结合细针穿刺进行组织获取，这些优势使其在胰胆管疾病的诊断中发挥着越来越重要的作用。EUS在胆囊病变诊断中的作用已被许多研究所证实，本文就EUS在胆囊病变诊断中的作用作一综述。

1 经腹超声与内镜超声对胆囊病变的诊断价值

经腹超声（Endoscopic ultrasound，TUS）是肝胆疾病的主要检查方式。由于受腹腔气体的影响，TUS在识别特别小的胆囊病变和微小结石方面仍然存在一些困难。EUS被认为比TUS更适合于胆道系统的成像，因为它比传统超声（5～12MHz和2～5MHz）更接近感兴趣区，能提供更高分辨率的图像。在小于2cm息肉样病变的诊断中EUS更有优势[3-4]，与TUS（敏感性54.2%，特异性53.8%）相比，EUS的诊断敏感性提高到91.7%，特异性提高到87.7%[3]。在一项回顾性研究中，在诊断肿瘤性病变方面显示出较高的特异性和与TUS相当的敏感性[4]。

EUS优于TUS在微小结石的诊断中得到了最好的证明。使用EUS，52.4%～94.2%的TUS阴性结果的病例可以检测到胆囊泥或小结石[5-7]。EUS显示诊断胆囊微结石的敏感性为92.6～100%，特异性为55.6～91%。

2 胆囊息肉样病变与胆囊壁增厚的鉴别诊断

胆囊壁由四层组成：粘膜层、固有层、固有肌层和浆膜层。胆囊息肉样病变被定义为胆囊粘膜病变，包括肿瘤性病变和非肿瘤性病变。胆囊壁增厚被定义为胆囊壁厚度超过3mm，可能是各种病变过程的结果[8]。由于这些病变通常是在腹部检查中偶然发现的，所以鉴别良性病变如胆固醇息肉和早期胆囊癌是至关重要的。

超声内镜可以显示胆囊壁的分层结构，并能提供高分辨率图像。Akatsu等人[9]描述了超声内镜在胆囊病变鉴别诊断中的作用。在他们的研究中，高回声点和多个微囊的存在是非肿瘤性病变的一个重要指标。相反，在一项回顾性研究中，低回声灶的存在与肿瘤性病变有明显的相关性[10]。因此，在缺乏这些征象的情况下，应怀疑肿瘤性病变[4]。

为了辅助诊断，EUS评分系统被提出来用于良性和恶性胆囊息肉的鉴别。Choi等人[11]将胆囊的壁层次完整性、回声模式、息肉边缘光滑度、蒂的存在和息肉的数量等声像图特征参数作为评分指标，来鉴别诊断5～15mm大小的胆囊病变。以6分作为临界值，评分＞6分的息肉为恶性的可能性显著高于6分以下的胆囊息肉，其敏感性为81%，特异性为86%。

造影增强EUS能提高诊断准确性，不同病理过程中病变的血供不同。然而，许多使用增强EUS成像的研究都集中在胰腺病变上，而在胆囊息肉或胆囊壁增厚的鉴别诊断中，对比增强EUS的研究有限[12-13]。

在Choi的EUS造影研究中，灌注模式分为弥漫性增强、灌注缺损和无增强，血管分为规则点状型、不规则型或无血管[12]。在这项研究中，不规则的血管形态和灌注缺损提示恶性病变。Park等人[13]的另一项研究将灌注模式分为均匀强化（如胆囊腺瘤）和非均匀强化（如胆固醇息肉），并将其与病变的大小结合，胆囊腺瘤与胆固醇息肉鉴别诊断的敏感性和特异性分别为75.0%和66.6%[13]。

关于EUS用于鉴别胆囊壁增厚病变的研究有限。胆囊壁增厚并失去正常层次表明胆囊癌可能，而良性胆囊壁增厚胆囊壁层次完整[14]。在本研究中，EUS显示胆囊壁层的能力优于TUS、CT或MRI。在Kim等人的研究中，胆囊壁增厚＞10mm并且呈低回声是肿瘤性胆囊壁增厚的预测因素[15]。有学者利用经腹超声造影研究发现胆囊内壁或外壁连续性中断，胆囊壁不均匀增强对胆囊壁增厚良恶性病变具有鉴别诊断价值[16]。但增强EUS相对于增强TUS的益处目前尚不清楚。

3 胆囊癌分期

EUS已被用于胆囊癌的分期，因为它能够清楚地显示胆囊壁的各层结构，并有助于评估区域淋巴结受累情况[17-18]。Fujita[18]等人根据胆囊肿瘤的回声特点及其与胆囊壁之间的关系将胆囊癌分为4种类型：A型,对应Tis期(原位癌)；B型,对应T1～T2期；C型,对应T2期；D型,对应T3～T4期。根据Sadamoto的研究报告，EUS分类和T分期的准确性分别为100%、75.6%、85.3% 和 92.7%[17]。

EUS细针抽吸（EUS-FNA）或细针活检（EUS-FNB）诊断胆囊病变。

EUS-FNA和EUS-FNB在各种病变的组织取样中发挥越来越重要的作用，尤其是在胰腺肿瘤的诊断中应用广泛。尽管EUS-FNA在胆囊病变中的应用已有十多年的报道，但大多数是病例报道。有研究显示，EUS-FNA对胆管癌的诊断特异性、敏感性分别为100%、86%[19]。无直接并发症或肿瘤种植的报告。

综上，EUS在胆囊疾病的诊断和治疗中发挥着越来越重要的作用。与传统的TUS相比，EUS提供更高分辨率的胆囊病变图像，更接近感兴趣区域。造影增强EUS的研究有限。此外，EUS-FNA可对胆囊肿瘤和胆囊增厚提供组织学诊断。