浅析于志强失眠从“血”论治经验*

★ 朱林平 李侠 刘岩 曹旭焱 刘长玉 杜武勋（.天津中医药大学第二附属医院 天津 30050；.天津市河东区春华街社区卫生服务中心 天津 3000）

于志强教授，国家中医药管理局第四、五、六批老中医药专家经验继承工作指导老师，为天津中医药大学第二附属医院主任医师，业医四十余载，学验俱丰，临证重视“郁滞论”学术思想［1］、气机升降理论及“气血津液辨证”［2］；擅用经典名方，对逍遥散［3］、血府逐瘀汤［4］、温胆汤［5］等都有其临床运用心得，临床上擅长应用中医药论治各种心血管疾病等［6-8］。本人跟师于教授学习，受益匪浅，现浅述于志强教授从血论治失眠之心得及举隅验案2 则以飨读者。

1 于志强教授论失眠与血的关系

失眠，在中医上归属于“不寐”等范畴，又有“不得眠”“目不瞑”“不得卧”等称［9］。早在《黄帝内经》中就有了对失眠的描述，《灵枢·口问》“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣”；后世《类证治裁·不寐》则曰：“阳气自动而之静则寐，阴气自静而之动则寐，不寐者，病在阳不交阴也。”

而于师认为失眠与“血”之间关系密切，其在临证失眠时常从“血”来辨证论治。于师谓“血”源于水谷精微，生化于脾而藏受于肝，故其可濡养自身，平衡阴阳。《灵枢·决气》曰：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血。”《灵枢·平人绝谷》述：“血脉和利，精神乃居”，《景岳全书·不寐》则曰：“血液，灌溉一身，无所不及，故凡七窍之灵，以致滋脏腑，安神魂，无非血用也。”因此神魂之安需有赖血液之正常供给才可使人寐安。

另《灵枢·本神第八》曰：“随神往来者谓之魂”“肝藏血，血舍魂”，其认为魂是机体的一种神志活动，由肝所藏，而血液则是神志活动的物质基础。肝为藏血、调节血量之脏，有“血海”“血之府库”“血室”之称，《素问·五藏生成》则曰：“人卧则血归于肝。”因此，于师认为若肝藏血功能正常则可维持气血的正常运行，使人气血调和，精力充沛，心境平和，神魂安宁故寐安；而肝藏血功能失常，血不归肝，不能安其舍，神魂游荡飞扬，则会出现不寐、多梦、梦游和梦语等病症［10-11］。《医方辨难大成》亦云：“气血之乱能令人寐寤失度也”，提出该病与阴阳、气血失调有关，气血不能正常运行是导致阴阳失调、阳不交阴而见失眠之关键［12］；同时失眠还存在一个由浅入深，由轻变重，由经及络，由气血亏虚到病久入络、血脉瘀滞的过程［13］。

综上，吾师于志强教授结合上述理论并参阅诸多失眠与血之间关系的文献研究［14-17］，同时结合多年的临床经验，提出失眠之因常与“血”密切相关，其十分重视调理“血”在失眠治疗中的重要作用，于师谓临证失眠当“从血论治”（血虚、血瘀致失眠），临床上常以养血安神、活血安神之法来论治失眠，常获良效。

1.1 血虚之因 《灵枢·营卫生会》曰：“老者之气血虚，其肌肉枯，气道涩，五脏之气相搏，其营气衰少而卫气内伐，故昼不精，夜不瞑。”而《灵枢·大惑论》载：“病而不得卧者，何气使然？岐伯曰：卫气不得入于阴，常留于阳，留于阳则阳气满，阳气满则阳跷盛，不得入于阴则阴气虚，故目不得瞑矣。”指出了失眠与气血失调、阴血不足有密切的关系。

《景岳全书·不寐》又云：“劳倦思虑太过者，必致血液耗亡，神魂无主，所以不眠”“寐本乎阴，神其主也，神安则寐，神不安则不寐”，同样提到失眠与阴血不足，心失所养有关。而《血证论·评释》有云：“肝血虚，则虚烦不眠，骨蒸梦遗。”

1.2 血瘀之因 清·王清任《医林改错》曰：“不寐一症乃气滞血瘀”“夜寐多梦是血瘀，平素平和，有病急躁是血瘀”“急躁，不眠，夜睡梦多，心慌，均因于血瘀，卫气不入阴所致。髓海若有阻滞，使脑气虚，元气不达血管，血管无气，必停留而瘀”。血液瘀滞，神失濡润，遂致不寐，故主张用血府逐瘀汤治疗血瘀之不寐，正如其有言“夜不能睡，用安神养血药治之不效者，此方若神”；又云：“夜不安者，将卧则起，坐未稳又欲睡，一夜无宁刻，重者满床乱滚，此血府血瘀，此方服十余付可除根。”言此方即是血府逐瘀汤。

2 验案举隅

2.1 肝血不足，血不养魂证 张某，女性，42 岁。主因“失眠多梦半年余”就诊。患者小学教师，近半年来因工作繁重，起居常无规律，出现失眠症状，曾于外院就诊，诊为“神经衰弱症”，经中西医治疗，疗效欠佳，遂于我院就诊。就诊时症见：失眠多醒，多梦惊惕，心悸盗汗，手足心热，头晕目眩，视物模糊，舌质淡红苔白，脉弦细。中医诊断为不寐，证属肝血不足，血不养魂。治以补肝养血，藏血安魂。主方以酸仁安魂汤加减治疗。处方：酸枣仁50 g，白芍15 g，当归15 g，何首乌15 g，熟地15 g，夜交藤15 g，柏子仁10 g，阿胶12 g烊化，川芎10 g，桑叶10 g，钩藤10 g，紫石英30 g先煎，知母20 g，生百合10 g，制龟板10 g先煎。水煎服，7 剂，每日1 剂，分早晚2 次服用。

二诊：上方连服7 剂，夜间睡眠改善，多梦易惊，头晕目眩等诸症明显好转。效不更方，继服原方7 剂。

三诊：再服7 剂，夜间睡眠明显改善，多梦易惊、盗汗烦热、头晕目眩等诸症明显好转。前方减制龟板、知母、生百合、桑叶、钩藤再服7 剂，巩固治疗。

按语：患者以“失眠多梦”就诊，中医证属“不寐”范畴，历代医家责之于心与脾胃者居多。然于教授总结多年临床经验结合前人论述，认为其发生又多与肝的脏腑功能失调密切相关，正如《血证论·卧寐》中云：“肝病不寐者，肝藏魂，人寤则魂游于目，寐则魂返于肝，若阳浮于外，魂不入肝，则不寐。”强调了肝对人的睡眠的调控作用。宋朝许叔微亦认为：“平人肝不受邪，故卧则魂归于肝，神静而得寐。今肝有邪，魂不得归，是以卧则魂扬若离体也。”

本病案中患者为中年女性，因诸事繁忙，起居无常，以致肝血亏虚，血不养魂，而发虚烦不寐等症，证属肝血不足，血不养魂，常以“失眠易醒，多梦惊惕，面色少华，头晕目眩，视物模糊，舌质淡红苔白，脉弦细或弱”为主要临床表现，治当以补肝养血，藏血安魂为主，于教授以自拟“酸仁安魂汤”加减治之。

“酸仁安魂汤”以酸枣仁汤加四物汤化裁而成，以“酸枣仁，白芍，当归，何首乌，熟地，阿胶，夜交藤，柏子仁，紫石英，川芎”组方。方中酸枣仁归心、肝经，具有养肝宁心安魂之功效，故重用为君（30～50g）；以四物汤加何首乌、阿胶养血补阴；以夜交藤、柏子仁养心安神；紫石英甘温，具有镇心定悸，安神祛怯之功效，正如《本草纲目》所云：“紫石英，手少阴、足厥阴血分药也。上能镇心，重以去怯也，下能益肝……心主血，肝藏血，其性缓而补。”若见阴虚燥热，神魂不安，酌加金匮百合知母汤，以滋阴清热，润燥除烦，常用于心经、肺经阴虚燥热，百脉不利，精神魂魄不定，而引发之诸症；若阴虚阳亢，眩晕明显者，酌加桑叶、钩藤养肝熄风；若有心气不足，气短，自汗者，酌加太子参、浮小麦、麻黄根以益气养心止汗。

2.2 瘀血内阻，阴阳不交证 患者吕某，女，51 岁。主因“失眠5 年余，加重1 月”就诊。患者失眠症状间断出现5 年余，严重时出现入夜难以入睡，睡后易醒，每日睡眠总体时间不足5 h，曾服用“朱砂安神丸”“百乐眠”“柏子养心丸”等药物，症状时轻时重。近半年，每晚服用“舒乐安定”1～2 片，夜间睡眠可达5～6 h，但出现自觉头晕健忘，精神不能集中等症，遂于今日于我院就诊。时症见：入睡困难，多梦易醒，头晕健忘，心中烦闷，精神不能集中，面色晦暗，舌质紫暗，苔白，脉涩。中医诊为：不寐，证属瘀血内阻，阴阳不交。治法：活血安神，调和阴阳。以血府逐瘀汤合双夏汤加减治疗。处方：柴胡10 g，当归10 g，川芎10 g，赤芍10 g，生地10 g，枳壳10 g，桔梗10 g，牛膝10 g，桃仁10 g，红花10 g，半夏15 g，夏枯草15 g，栀子10 g，蜈蚣2 条，土鳖虫10 g。水煎服，7 剂，每日1 剂，分早晚2 次服用。

二诊：服药7 剂，失眠减轻，入睡较前改善，头晕减轻，舌质暗，苔白，脉涩。效不更方，仍守原方再服7 剂巩固疗效。

三诊：再服7 剂，患者病情较轻，失眠改善，停服“舒乐安定”，一天总体睡眠时间能达6 h 以上，其余诸症均见缓解，舌质淡暗，苔薄白，脉弦。得之治疗辨证准确，治法得当，仍继服前方10 剂，巩固疗效。

按语：失眠亦称“不寐”“不能眠”“目不瞑”，是临床常见病。本病患者不寐日久，出现“面色晦暗，舌质紫暗，脉涩”之症，是为久病入络之象。其理论依据源于《内经》：“病久入深，荣卫之行涩，经络时疏。”清代叶天士秉承其旨，进一步提出“久病入络”“久痛入络”理论，言“经主气、络主血”“初为气结在经、久则血伤入络”。故使用“血府逐瘀汤”行病久而入络之血瘀，王清任言道：“夜不能睡，用安神养血药治之不效，此方若神。”又曰：“夜睡梦多，是瘀血，此方一两剂痊愈，外无良方。”于教授在此基础上又加双夏汤以调整阴阳；加栀子清心除烦；加蜈蚣、土鳖虫以加强活血化瘀之功。诸药合用，共奏活血安神，调和阴阳之效。

3 小结

于志强教授基于失眠与血之间的关系、历代文献研究及多年的临床经验，认为调“血”在失眠治疗中具有重要意义，临证失眠“从血论治”，选用养血安神或活血安神之法来辨治失眠常可获良效。同时于教授还强调，目前治疗失眠的中成药颇多，如具有镇心安神、泻火养阴之“朱砂安神丸”，可用于治疗心火偏亢，阴血不足所致失眠；而“柏子养心丸”作用为补气养血安神，对于因痰火食湿等因素造成之失眠，不仅不能缓解症状，还有加重症状的可能，在使用时应注意辨证应用，不可乱投。