《原机启微》眼病辨证思想探讨*

★ 蒋鹏飞 彭俊 彭清华 *（1.湖南中医药大学 长沙 410208；2.湖南中医药大学第一附属医院 长沙 410007；.中医药防治眼耳鼻咽喉疾病湖南省重点实验室 长沙 410208）

《原机启微》是元末明初医家倪维德所著，辨病诊病颇具特色，常以经络理论为指导，重视病性，注重整体辨证。形成了以络脏腑定病位、病性，审症求因、分经辨证的独特眼科辨证体系。本文就其辨病辨证特色进行了探讨。

1 经络理论为指导

《原机启微》常应用经络理论进行辨证。经络辨证根植于经络理论，是以经络循行、功能属性、所发经气之变动及所络属脏腑为依据，从而对疾病本质进行分析、整合及确诊的辨证方法，最早见于《阴阳十一脉灸经》《足臂十一脉灸经》［1］。《素问·调经论》所说：“五藏之道，皆出于经隧，以行血气，血气不和，百病乃变化而生，是故守经隧焉。”中医经络理论是中医学有别于现代医学独特而相对完善的理论，经络传变是疾病发生发展的渐进过程［2］。经络辨证是《原机启微》辨证的主要方式，上篇共18 病，都涉及到经络辨证。

在“淫热反克之病”中，倪氏认为病因为“邪入经络、内无御也”。其治法为清肝降火法，针对病因的治疗中，倪氏强调，“非邪入经络，毋用此也。”在“风热不制之病”中，提出治疗应当“必要明经络，庶能应手。”根据病变的发生位置辨证，治疗虽都用羌活胜风汤，但引药不同，如：“翳凡自内眦而出，为手太阳受邪，治在小肠、膀胱经，加蔓荆子、苍术，羌活胜风汤主之。自锐眦客主人而入者，为足少阳、手少阳、手太阳受邪，治在胆与三焦、小肠经，加龙胆草、藁本，少加人参，羌活胜风汤主之。自目系而下者，为足厥阴、手少阴受邪，治在肝经、心经，加黄连，倍加柴胡，羌活胜风汤主之。自抵过而上者，为手太阳受邪，治在小肠经，加木通、五味子，羌活胜风汤主之。”

在“七情五贼劳役饥饱之病”中，对其病因病机分析，倪氏认为“足阳明胃之脉，足太阴脾之脉，为戊己二土，生生之原也。七情五贼，总伤二脉，饥饱伤胃，劳役伤脾，戊己既病，则生生自然之体不能为生生自然之用，故致其病。”在遣方用药上，亦从脾胃二经论治。

在“气为怒伤散而不聚之病”中，倪氏认为怒则伤肝，神水散大，脾胃受伤则气不聚，纯阳不聚则散，散在经络不收则为此病。《素问·阴阳应象大论》曰：“足厥阴肝主目，在志为怒，怒甚伤肝。”故倪氏治疗本病多从足厥阴肝、足太阴脾、足阳明胃等经入手。在“血气不分混而遂结之病”中，倪氏认为病位与经络密切相关，自上眼睫而起者，乃手少阴心脉，足厥阴肝脉，血气混结而成。在“热积必溃之病”中，因目内眦属肝，倪氏认为内眦漏睛眼是因膀胱经积邪所致，治疗当祛膀胱经之邪。

在“内急外驰之病”中，倪氏认为眼睫倒刺之病均可则责之于手太阴肺经、手少阴心经与手太阳小肠经。手太阴肺经为辛为金，主一身皮毛，而目之上下、睫之外者，亦其属也；手少阴心，为丁，手太阳小肠，为丙，丙丁为火，故为表里，故分上下，而目之上下，睫之内者，亦其属也。以经络理论将本病病因归属于此三经，在治疗上只需以三棱针刺所属经络，乱出其血，则热泄壅消，疗效显著。

倪氏十八病中，在十二经之外，专设一病为“奇经客邪之病”，乃阳蹻脉受邪，目内眦生脉如缕，缕根生瘀肉，瘀肉生黄赤脂，脂横侵黑睛，渐蚀神水之病。足可见倪氏对经络重视。在“为物所伤之病”中，倪氏更将所伤部位细细划分，不同部位所属经络不同，治疗用药亦不相同，可见倪氏在诊治目病遣方用药上，无不从经络入手，强调了经络在眼病的发生发展及治疗过程中的重要意义。他的这种独特的辨证方法，弥补了五轮八廓诊法的不足，对后世眼科六经辨证方法的形成有一定的启发作用。

在“伤寒愈后之病”中，倪氏认为伤寒时病虽愈，但浊阴清阳之气犹未来复，浊阴清阳之气未复，故余邪尚炽不休，故其走上而为目之害也，根据愈后时间将余邪归属为不同经脉，如：一日而愈者，余邪在太阳；二日而愈者，余邪在阳明；三日而愈者，余邪在少阳；四日而愈者，余邪在太阴；五日而愈者，余邪在少阴；六日而愈者，余邪在厥阴。可见倪氏在诊治目病，遣方用药上，无不从经络入手，强调了经络在眼病的发生发展及治疗过程中的重要意义。

2 重视病因病性

同为目赤，有病因病性的不同，如：由饮食滋味过于浓重，以致火热内生；或因先天禀受较厚，后天气血旺盛，盛则阳有余，易生烦热；或由心火上炎，肾水不升，水火未济，阳热独盛，又木生火，火为木之子，子病及母，反克于肝，而肝开窍于目，肝受克，目亦受病；或因情志不遂，失眠劳累，心肾不交赤所致的赤脉贯睛，兼有脏腑秘结，治疗以清肝降火的芍药清肝散、通气利中丸。由情志不遂，七情内伤，肝气横逆而乘脾土；或因风、寒、暑、湿、燥五贼所伤，脾胃受损；或劳累饥饱损伤脾胃所致的“七情五贼劳役饥饱之病”，亦有眼珠红赤作痛的症状，治疗以活血养荣的柴胡复生汤、黄连羊肝丸、当归养荣汤等。由目病已久，抑郁不舒，或因目病误服过多寒凉之药，或因目病时房劳过甚，伤及元气之病，症见抱轮红赤，口干舌苦，治疗以泻热还阴的还阴救苦汤、黄连羊肝丸等。由阳蹻脉受邪，内眦生胬肉之病，症见内眦生脉如缕，缕根生瘀肉，瘀肉生黄赤脂，宜手术治疗。由伤寒愈后，清阳之气不升，余邪上走空窍之病，症见目隐涩赤胀，治疗以胜风升阳的人参补阳汤、羌活胜风汤。

3 注重整体辨证

早在《内经》和《伤寒杂病论》中就确立了眼病整体辨证的原则。眼科自唐宋分科以来，不少眼科医家致力于局部检查，形成了五轮八廓学说而忽略了整体与局部辨证相结合，这种孤立地从局部认识的方式，不能全面体现眼的整体观念。倪氏一反唐宋以来多以眼局部病症分类而使眼病陷于孤立的方法，而将眼病与全身脏腑、经络、气血等紧密地、有机地联系起来，根据眼病的内在规律，从多方面探求其本质，形成了眼病的综合辨证思想，既立足整体分析病机，可避免一叶障目之误，又注重局部详察症状，而体现个体差异之别。

如在“血为邪胜而不行之病”中说，五味淫则伤胃，胃伤血病，我为五味之邪，从本生也。小肠者，受盛之官，化物出焉，遇寒则阻其化。膀胱者，州都之官，津液藏焉，遇风则散其藏。一阻一散，血亦病焉。在“气为怒伤散而不聚之病”中对神水不聚之病，总结为七情内伤，脾胃先病。怒，七情之一也。胃病脾病，气亦病焉。在“血气不分混而遂结之病”中指出，血为荣，气为卫。荣行脉中，卫行脉外。此血气分而不混、行而不阻也明矣。在“阳衰不能抗阴之病”中，提出脾胃为阳气之原，其性好生恶杀，遇春夏乃生长，遇秋冬则收藏。或有忧思恐怒、劳役饥饱之类，过而不节，皆能伤动脾胃。脾胃受伤，则阳气下陷。阳气下陷，则于四时、一日、五脏六腑之中，阳气皆衰。

可以看出，倪氏在对眼科疾病进行辨证诊病时，注重整体性，统观全局，常从全身病理变化辨眼科疾病，将眼科疾病的发生发展拓宽至全身的变化，有助于揭示眼病发生的内在本质和纠正眼科局部辨证方法的片面性［3］。

4 展望

《审视瑶函》认为《原机启微》“是函翼经宣化，循法审因。取《原机启微》为鹊，辅以诸家鸿论”。《原机启微》中的辨证方法在今日的眼科诊疗中仍有较为广泛的应用，并且与其辨证相统一的方剂受到临床眼科医师的青睐，如羌活胜风汤治疗糖尿病性眼肌麻痹［4-5］，抑阳酒连散治疗各类葡萄膜炎［6-7］，还阴救苦汤治巩膜炎、葡萄膜膜炎、交感性眼炎等［8］。除风益损汤仍是各类眼外伤、白内障术后常用方［9-10］，栀子胜奇散治疗胬肉攀睛等［11］，不胜枚举，其辨证思想对眼科临床仍然有重大指导意义。