取渊汤治疗鼻渊理论探析

★ 黄少霆 闫新宇 艾建伟 王俊阁， （.首都医科大学附属北京中医医院耳鼻咽喉科 北京 0000；2.江西中医药大学研究生院 南昌 330004）

取渊汤方出自清代医家陈士铎《辨证录》一书，原方由当归、玄参、辛夷、柴胡、贝母、炒栀子6 味药组成，后世医家治鼻渊多有推崇本方者［1］。本文通过对鼻渊的病因病机、证候分型以及取渊汤组方分析等方面进行阐述，为临床进一步应用提供理论指导。

1 “鼻渊”的概念

鼻渊是指以鼻流浊涕、量多不止为主要特征的鼻病。临床上常伴有头痛、鼻塞、嗅觉减退等症状，是鼻科常见病、多发病之一［2］。

鼻渊的病名首见于《内经》，“渊”有深潭之意，水出于地而不流者曰渊。鼻渊则指涕储于鼻而难绝者。《素问·气厥论》所说的“胆移热于脑，则辛頞鼻渊。鼻渊者，浊涕下不止也”和《素问·至真要大论》所书的“少阳之变，甚则入肺，咳而鼻渊”，是祖国文献中鼻窦炎的最早记述，明确记载了鼻渊的定义和病机。继《内经》后，历代医家对本病的论述也较多，并根据《内经》对其病机、病位、症状特点的论述，又有“脑漏”“脑渗”“脑崩”“脑泄”等病名。西医学的急慢性鼻窦炎及鼻后滴漏综合征等疾病可参考本病进行辨证治疗［3］。

2 病因病机

自《内经》提出“胆热移脑”之说，古代众多医家多从之，如宋代《圣济总录》谓：“脑为髓海，藏而不泻，胆移热于脑，而藏者泻矣。故脑液下渗于鼻，其证浊涕下不已，若水之有渊源也。”明清以后医家虽不止于“胆热”，但仍多认为鼻渊其病在脑，而出于鼻，清代医家陈士铎《辨证录》一书中说：“胆属阳，头亦阳。胆热不能久藏，必移热上走于头。脑在头中，头无藏热之处，遇穴既入，寻窍而出，乃顺趋于鼻。”也有诸多医家认为鼻渊的病因病机与外感风寒、肺热、阳明经热等有关。《诸病源候论》中巢元方曰：“夫津液涕唾，得热即干燥，得冷则流溢，不能自收。肺气通于鼻，其脏有冷，冷随气入乘于鼻，故使津液不能自收。” 《冯氏锦囊秘录》有“若流黄臭水而痛者，为热久而不愈”的记载。《医学准绳六要》认为：“邪从面而来，则入阳明脉道，怫郁气不通暢，故清涕时出，久变为浊，所谓外寒束内热。”《医醇賸义》中提出：“感冒重伤，寒气侵脑，鼻窍不通，时流浊涕，此寒伤之脑漏也。”《类证治裁·鼻口症·论治》云：“风寒入脑，郁久化热。”《寿世保元·鼻病》则直接指出“风热在脑。”《医林绳墨·鼻渊》一书中说：“胆移热于脑，则浊涕下流而成脑漏之症。”“鼻者肺之窍，喜清而恶浊也。盖浊气出于下，清气升于上，然而清浊之不分，则窍隙有闭塞者焉。”

从以上论述中可以看出，鼻渊的病因病机，古代医家多从风寒、实热、外寒束内热、肺气寒、脑热、胆热、清阳不升等诸多方面论述。总之，鼻渊病因病机不外外感和内伤两个方面，外感多责之于风寒、风热证；内伤则为肺气虚、胆热上移于脑及清阳不升证。

3 证候分型

鼻渊是因邪犯鼻窦，窦内湿热蕴积，酿成痰浊所致，以鼻流浊涕量多为特征的鼻病。主要指急、慢性鼻窦炎［4］。其病有虚实二证之分，实证起病急、病程短，多因外邪侵袭，引起肺、脾胃、胆之病变而发病，症见鼻涕量多，色黏白或黄稠如脓样，鼻粘膜肿胀、色红，舌质红，苔微黄或黄腻，脉浮数或弦数，可分为肺经风热、胆腑郁热、脾胃湿热证，相等于西医学的急性鼻窦炎；虚证病程长，多因肺、脾脏气虚损，邪气久羁，滞留鼻窍，致病情缠绵难愈，症见鼻涕白粘或粘稠，鼻塞时轻时重，嗅觉减退，鼻粘膜肿胀，舌质淡，苔薄白，脉缓弱，可分为肺气虚寒、脾气虚弱证，相等于西医学慢性鼻窦炎。

现代医家对鼻渊的病因病机及辨证治疗也提出了自己的独特见解。熊大经教授曾统计过498 例鼻窦炎患者，对其证型进行分类，结果发现其中肝胆病变型363 例，占72.89 %，在治疗原则上，重视“疏肝清肝养肝”［5］。蔡玮、付文洋、丁盼、陈玲等医家参考由金元时期医家刘河间发展的玄府学说及明代医家方约之的“塞流、澄源、复旧”治崩三法，结合临床证治所见，运用“开流、澄源、复旧”治疗鼻渊［6］。杨静、叶冰分析陈潮祖教授的“三焦津气病变”学说，探讨三焦津气升降失司、阻于鼻窍是鼻渊发病的重要微观机制，并立助阳化气利水为其重要治法，为中医药治疗鼻渊提供了新思路［7］。

4 取渊汤组方分析

取渊汤出自清代医家陈士铎所著《辨证录》，由辛夷、当归、柴胡、贝母、栀子、玄参6 味药组成。该方立论遵循古意，认为鼻渊发作乃胆移热于脑，故用柴胡、栀子入胆经而清泻肝胆实火；辛夷有辛温发散之功，因其走气而入肺，轻清上行，宣通鼻窍，为治鼻渊之圣药，本方用之实有引经之意，陈氏谓其兼能入胆经，引当归以补脑之气，引玄参以解脑之火加柴胡、栀子已疏肝胆之郁热，则胆不来助火，而自受补气之益也；玄参甘苦而寒，善泻无根浮游之火；方中当归用量较重，陈氏认为大用以补脑填精；贝母入肺，苦泻甘润，善清郁结之火。纵观全方六味药，寒温并济，不偏不倚，均平稳和缓之药，温无辛烈之品，凉无大寒之剂，刚柔相济，灵动活泼，并佐以引经报使药，使药力直达病所，矢而中的。

近代医家治疗鼻窦炎多有推崇本方者，临床应用较为广泛，如黄志勇用取渊汤加减治疗慢性副鼻窦炎36 例，治愈率66.7 %，有效率86.7 %［8］。佘秀梅在西医治疗基础上，加用取渊汤加减治疗急性鼻窦炎胆腑郁热证可显著改善患者临床症状，加快患者康复，提高临床治疗效果，且安全性好［9］。张士卿教授根据小儿生理病理特点，结合多年临床经验，认为小儿鼻渊多属胆经郁热，以清泄胆热、宣通鼻窍为治则，以取渊汤加减治疗，临床疗效显著［10］。有的医家临床上应用取渊汤多有个人心得体会，高建忠临床体会，取渊汤有养阴清热的功效，用于舌苔偏少患者有良效，但用于其他类型鼻窦炎往往无效［11］。张霞在运用鼻渊汤治疗鼻渊时认为辛夷为方中引药，究属耗散精气之品，不易多服，且不利于久病致虚之人，原方剂量似较重，爰减为3 g 投治，亦觉不逊疗效［12］。阮紫娟，陈荣庄等医师在陈氏原方基础上加用益气固表的玉屏风散，抗过敏的蝉蜕、地龙，治疗过敏性鼻炎取得了良好的疗效［13］。

5 典型病例

何某，男，38 岁，厨师，患慢性鼻窦炎3 月，经鼻窦CT 确诊为右侧上颌窦炎。现症见鼻塞，流黄涕，前额疼痛时轻时重，嗅觉减退，咽干，晨起口苦。查：双下甲肥大，色红，肿胀，右侧中鼻道可见脓性分泌物，舌质红苔黄腻，脉弦稍数。此为胆腑郁热证，给予取渊汤加味：当归9 g，玄参15 g辛夷6 g，柴胡9 g，浙贝母9 g，栀子12 g，白芷6 g，鱼腥草20 g，每日1 剂，水煎服。上方服7 剂后鼻塞、流黄涕、头痛、口苦均有减轻，上方栀子改为6 g，继服7 剂，三诊时已无不适，舌淡红，苔薄。上方去鱼腥草，加炙甘草3 g，嘱隔日1 剂，接服7 剂停药。半年后因家人患病陪同前来就诊，诉上方用后鼻窦炎无复发。

综上所述，取渊汤以鼻脑相通，胆移热于脑立论，以清胆通窍立法，临床观察鼻塞、头痛、浊涕症状消失快，与重用元参有重要关系，辛夷为方中引药，易耗气伤津，不宜久服，用量宜轻。笔者认为治疗鼻渊，如患者舌质红、舌苔少，可重用玄参，否之则玄参不易量大。取渊汤用于鼻渊胆腑郁热证疗效确切，取效迅捷，值得临床同道借鉴应用。