军队康复医疗保障体系探讨

鞠金涛，王 伟，田建全

(海军青岛特勤疗养中心，青岛 266071)

康复医疗是国家医疗保障体系的重要组成部分，也是实现十九大提出实施健康中国战略的重要环节，近年来，国家对康复医疗工作日益重视，特别是从2011年起，原国家卫生部发布《建立完善康复医疗服务体系试点工作方案》，在全国选取14个省份开展康复医疗服务体系试点工作[1]。2012年，原卫生部又印发《“十二五”时期康复医疗工作指导意见》，并首次召开全国康复医疗工作会议，部署“十二五”期间康复医疗管理与发展[2]。意见指出，康复医疗是我国医疗服务体系中的短板，康复医学的建设和发展要纳入医改的大盘子。提出，在我国将初步建立分层级、分阶段的康复医疗服务体系，逐步实现患者在综合医院与康复医院、基层医疗卫生机构间的分级医疗、双向转诊。应该说，经过近年来的建设和发展，我国的康复医疗保障体系逐渐完善并已初见成效，虽然在体制机制、双向转诊、费用分担及人才培养方面还有尚需改进和提高之处[3]，但已初步形成以三级综合医院康复医学科为“龙头”，以康复专科医院或二级综合医院康复医学科为“重点”，以家庭和社区基层医疗机构为“基础”的三级诊疗康复体系，其中比较有代表性的是上海模式[4]、北京、云南、黑龙江模式等[5]。而军队的康复医疗体系由于先前缺乏统筹规划，又逢军队规模和结构力量调整时期，滞后于国家康复体系建设步伐。

1 军队区域康复中心的建设实践

1.1 从机制上进行探索海军青岛特勤疗养中心与971医院是此次试点的对接单位，共同理顺军队伤病员康复诊疗双向转诊的机制，使需要康复的伤病员可以在两家机构间根据病情变化顺畅流转。军委后勤保障部卫生局对此项工作给予大力支持，把办理康复疗养证的权力下放给特疗中心，只保留事后监管的权力，极大地简化审批流程，并在经费使用上进行充分的保障。积极与战区范围及更大保障区域内的医疗机构联系，扩大转诊范围。积极与基层部队对接，厘清部队审批权限和官兵住院康复期间的监管责任和要求；加强康复宣传，使广大官兵深入了解发生训练伤后及时进行系统康复训练的意义，区分康复疗养与其他疗养的重要不同；主动与主战部队签约，采取定点定人的方式，提供包括体检、中医、心理、康复指导在内的特色医疗服务，帮助和指导基层医疗机构逐步发挥在长期康复中的基础作用。

1.2 从方法上进行创新虽然疗养机构列为医疗机构的范畴，位国务院《医疗机构管理条例》中所列12类医疗机构中的第五类[6]，但在实际过程中并不享受其他医疗机构的同等“待遇”，突出表现在军队人员不能持保障卡直接到疗养机构门诊挂号诊治和办理康复住院。疗养院积极与上级部门沟通，获得开通直接读取军人保障卡的权限，有限范围内试点军人门诊挂号和康复住院，为扩大试点进行问题收集和数据积累。开设康复门诊，为驻地及周边地区的有康复需求的官兵提供康复咨询，指导制定康复治疗方案，开展门诊日间康复；引入专业化康复医疗信息系统，实现康复流程信息化、一体化，探索尝试新的康复疾病编码ICF在康复信息化中的应用。

1.3 从诊疗上进行规范细化康复疗区的专业分工，分为神经、骨关节、老年、疼痛四个亚专业和15个专业治疗组，使学科建设方向更加凝练，人员专业分工更加聚焦；将先进的康复设施设备和诊疗技术率先应用于军队伤病员的康复评定，对新入院康复患者通过表面肌电技术、等速肌力技术检测损伤肌群的功能，应用肌骨超声、三维步态分析等先进检测技术对运动功能障碍患者进行量化评定，为康复治疗提供临床决策依据；针对军队人员住院疾病谱前20位常见病种，根据国家发布的常见病种临床路径，制订颅脑损伤、脊髓损伤、前交叉韧带损伤术后、膝关节半月板损伤术后等军队人员常见病种的康复临床路径和标准化住院流程；以康复伤病员为中心，建立由主管康复医师、责任护士和康复治疗师组成的康复治疗小组，共同制定康复治疗计划，定期组织多学科联合会诊(MDT)，通过邀请影像、心理、护理、营养等多学科专家联合讨论，制定更加科学合理的康复诊疗计划，提升康复诊疗水平。

2 军队康复医疗保障体系中存在的问题

2.1 军队人员对康复治疗的潜在需求比较大军改后，部队战备训练中一个鲜明的导向就是“实战化”，一切贴近实战，训练从严从实，部队的训练强度、难度明显加大，导致训练伤的发生率也有提高。严重的军事训练伤，如骨折、脊髓损伤等往往导致官兵致残，甚至丧失工作和生活能力。据统计，近20年来海军军事训练伤合并发生率为27.2%，新兵的训练伤发生率(33.5%)显著高于老兵(9.9%)；训练伤好发部位中,下肢的发生率最高(11.4%)[7]。目前人员发生训练伤后，经过相应的保守治疗或外科处理，度过急性或重症期后，往往是回原单位静养或回家休养，或仅能得到热疗、针灸等简单的理学治疗，接受全面、规范康复治疗的伤员比例较低[8]。海军青岛特勤疗养中心自2019年4月被批准为军队区域康复中心以来，累计接收军队伤病员311名住院康复治疗，其中软组织损伤(包括前交叉韧带断裂、跟腱断裂、踝关节三角韧带损伤、髂韧带损伤等)占比42.6%，腰间盘突出症占比40.4%，骨折占比10.6%。训练伤病员能够在中心得到规范化运动康复治疗，80%以上6～8周即可恢复日常生活能力。

2.2 军队医疗机构康复力量比较薄弱在国家启动康复建设计划之前，军队医疗机构的康复力量本就不强，虽医疗机构大多都开设康复学科，但没把康复学科作为建设和发展的重点。军队医疗机构康复力量的建设也缺乏明确政策指导、建设标准和设备投入，特别是在人才培养上更是薄弱[9]。从2005年国家启动新一轮医疗体制改革，加大对地方公立医疗机构的扶持力度，而军队医疗机构自2003年以来经历两次比较大的裁军，且从2005年开始规定军医大学的本科毕业生一律分到基层部队，不允许直接分到中心以上医院，2016年开始又全面停止基层医疗机构的对外医疗服务，导致大多数医疗机构人才流失严重、人员补充选调困难、学科建设乏力，业务能力萎缩。军地医疗机构出现“剪刀差”式的发展，许多主干学科都受到较大冲击和影响，康复学科的建设和发展也受到严重影响。当2012年国家把康复医学的建设和发展纳入医改的大盘子，加大建设和投入，而军队医疗机构也没有纳入统筹规划的范畴，丧失先发效应。加之此轮军改的整体趋势是减员、压编和结构调整，军队医疗机构又进行较大幅度的整合缩减，随着改革进行，各种新规新矩压茬推进，改革红利尚没完全释放，人才流失进一步加剧，使学科建设特别是康复学科建设更加举步维艰。

2.3 军队区域康复体系尚待深化此次军改将军队医疗机构大致整合为5种类型:总医院(包括战区总院)、军医大学附属医院、特色医学中心、中心医院与队属医院，分属联勤保障部队和各军种管理，按照军种主建的原则，从纵向上理顺隶属关系和建设责任，但在横向上，在一个保障区域内或更大范围内，各医疗机构间如何实现差异化发展，做到优势互补，实现官兵双向转诊，根据治疗需要实现顺畅流转，还缺乏政策支持和制度保障，具体到康复上更是如此[10]。2019年军委后勤保障部卫生局从19家疗养机构中遴选青岛、杭州、兴城三家特勤疗养中心和大连、天津、临潼三家康复疗养中心作为军队区域康复中心，制定印发《军队医院与疗养机构双向转诊试点实施方案》，开展区域内军队伤病员双向转诊和康复治疗工作，迈出构建军队区域康复中心扎实的一步。但在如何与基层部队进行有效衔接，如何在更大保障区域内进行伤员的流转，怎样发挥三级医院在疾病急性期的早期康复、疑难复杂病症及重症康复的“骨干”作用，疗养机构和二级医院康复科在疾病稳定期专业、综合的康复治疗的“主体”作用；部队基层医疗机构为需长期恢复期及广大官兵提供基本康复服务的“基础”作用，都需要不断探索和深化。

3 对军队康复医疗保障体系建设的思考

3.1 加强顶层设计康复治疗无论是在平时还是战时，都是军队人员医疗保障的一个重要环节，要坚持走行业化、属地化发展的路子，把军队康复医疗保障体系建设发展纳入国家康复体系建设“大盘子”内，获取更多的政策、制度上支持，走融合发展道路。要突出军队特色，明确军改后各类医疗机构承担康复保障任务的功能定位和建设发展目标，根据平时区域保障需求和战时救治分区分级救治的需要，探索建立以区域康复中心为“枢纽”，上下联动、军地协同的区域化康复医疗保障体系。要加大对康复工作的制度支持和政策宣传，让全体军队人员认识到，康复是治疗的一个重要环节，是提升和恢复战斗力的重要保障，是一种必需的治疗手段，而不是一种福利保障。

3.2 重视康复力量的建设制订从基层医疗机构到总医院一级各类医疗机构中，康复学科(力量)的功能定位、建设标准、设备配置需求和经费保障等一系列标准规范，使康复学科的建设有章可循，有据可依；重视康复人才建设，军医大学要开设康复医学专业，军队卫生人员的职业教育中要有康复医学的规划，并能与地方康复医师、康复治疗师的培养接轨，要加大对地方康复医学专业人才的招聘力度。

3.3 充分发挥疗养机构的作用外界普遍对疗养机构有误解，认为疗养机构就是具备初级医疗保健功能的招、接待机构，而忽视其被赋予的“健康维护与医学鉴定、特勤生理、心理训练与疾病伤后康复训练”三大职能。军改后，全军的疗养机构进行较大的整合，从29家疗养机构整合为××家，归军种管理的名称为特勤疗养中心，属联勤保障部队管理的名称为康复疗养中心。名称改了，但对下一步疗养机构建设发展的重点任务和主要方向还不够清晰，而康复功能除青岛、杭州、大连等还有一定的基础外，大多数都萎缩严重。而依托疗养机构为中心构建区域康复中心，既有利于军队医院聚焦主业，减少医院对康复资源的投入，集中精力提高临床救治技术水平，又有利于军队疗养机构转变功能定位，盘活康复资源。