中西医结合治疗阑尾周围脓肿临床观察

崔苏阳 朱栋华

阑尾周围脓肿是以发热、腹痛、腹部包块为主要特征的急性阑尾炎并发症。目前，国内外对阑尾周围脓肿尚无确切的诊疗指南，中医是其保守治疗中一个重要组成部分，可分为中医内治和中医外治。罗波[1]采用薏仁附子败酱散合大黄牡丹汤内服，外敷金黄散来治疗80例阑尾周围脓肿患者，有效率达97.5%，对比血象恢复时间、腹痛缓解时间和肿块消失时间，治疗组比西药组明显缩短，中西医结合，内外兼治，疗效更为理想。王国民[2]在薏仁附子败酱散加味治疗阑尾周围脓肿68例的观察中显示：治疗组疗效优于单纯西药组，可促进阑尾周围脓肿的吸收，加快腹痛缓解的时间，缩短患者住院时间。上述研究均表明中医治疗阑尾周围脓肿疗效肯定，但关于针灸治疗此病的研究鲜有报道。笔者回顾性收集了2016年3月—2018年3月在句容市人民医院普外科住院符合阑尾周围脓肿纳入标准的患者60例，采用中西医结合治疗30例，疗效明显，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2016—2018年我院普外科住院患者60例，随机分为西药组和中西医结合组，每组各30例。2组患者一般资料(性别、年龄、发病时间、住院天数、体温、白细胞计数、包块大小)无统计学差异(P>0.05),具有可比性。

1.2 诊断标准参照《外科疾病诊断标准》[3]：①一般多有典型的阑尾炎病史，发病时间超过72 h，病程中持续出现发热或正常，有轻度恶心恶吐、头晕倦怠；②可触及右下腹包块，有压痛，伴或不伴反跳痛、肌紧张；③实验室检查中白细胞计数和中性粒细胞计数多增高；④腹部B超可探及右下腹局限性的不均匀包块，内可有低密度区或无回声暗区。

1.3 纳入标准①符合诊断标准的患者；②患者年龄为18～70岁，且自己拒绝手术治疗；③在知情情况下签署知情同意书。

1.4 排除标准①腹痛剧烈，有脓肿破裂或感染性休克的患者；②有认知障碍、失语、精神障碍者；③处于妊娠期患者；④无法配合检查和治疗的患者；⑤合并严重的心、肝、肾疾病的患者；⑥依从性差，或者晕针的患者。

1.5 方法

1.5.1 治疗方法中西医结合组：针灸：取穴：右下腹及后背部阿是穴、合谷、血海、上巨虚、太冲，针具：华佗牌0.25 mm×40 mm和0.25 mm×75 mm，操作：患者取左侧卧位，穴位常规消毒，每次选取4～5个阿是穴采用3寸针围刺，进针后遇到阻碍感即停止进针，不行针；其余诸穴均用1.5寸针，泻法。远红外线治疗仪照射右下腹及后背部。1次/d，每次30 min。以上操作均由已经从事临床工作5年以上的针灸医师执行。西药：头孢曲松钠2 g加入生理盐水100 ml中，静脉滴注；替硝唑氯化钠 0.8 g静脉滴注，每日1次。西药组：同中西医结合组的西药治疗。7 d为一个疗程，共2个疗程。在治疗过程中，患者如果出现体温居高不下或者持续上升，腹痛加重、B超显示脓肿增大或者有破溃可能、感染性休克可能，及时手术治疗(阑尾脓肿切开引流)。

1.5.2 观察指标阑尾B超检查结果：入院时、第7天、第14天各查一次腹部B超。

1.5.3 疗效判断标准痊愈：体温正常，无腹痛，腹部包块消失；好转：腹痛减轻，腹部包块缩小、或脓肿界限愈发清楚，体温下降；无效：体征及症状均无改善，甚至加重或出现其他严重并发症，如脓肿破裂、内外瘘、感染性休克、化脓性门静脉炎等(转手术治疗)。

1.5.4 统计学方法采用SPSS 22.0统计软件对数据进行分析，计量资料用均数±标准差表示，进行正态检验和方差齐性检验，符合则采用t检验；计数资料用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 2组患者阑尾B超结果比较入院时2组阑尾B超数值无显著性差异(P>0.05)；入院第7天和第14天时，2组B超结果具有显著性差异(P<0.05)，虽2组治疗均有成效，但中西医结合组更优。见表1。

表1 2组患者阑尾B超结果比较 (例，

2.2 2组患者总有效率比较2组总有效率对比，P<0.05，有显著差异。见表2。

表2 2组患者总有效率比较 (例，%)

2.3 验案举例患者侯某(住院号：1811736)因“右下腹疼痛10 d”入院。患者有2型糖尿病病史，独居，平素血糖控制欠佳。患者10 d前无明显诱因出现上腹部疼痛，伴恶心，呕吐，后逐渐转移至右下腹疼痛，初时疼痛不剧烈，无发热，未重视诊治。后1周内疼痛渐加重，至不能忍受，且出现发热，至我院门诊，完善相关检查提示阑尾脓肿，门诊予抗炎治疗3 d症状无好转。后收住入院。入院时精神萎靡，疼痛拒按，恶心呕吐，壮热、口干，舌红绛，苔黄腻，脉弦数。查体：体温39.1 ℃，脉率 112次/mm，血压 98/62 mmHg，下腹部腹部肌肉紧张，有压痛及反跳痛，以右下腹为甚，右下腹可触及70 mm×50 mm肿块，边界不清，质地偏硬，活动性差。B超示：右下腹见一混合回声包块，大小约68 mm×35 mm，其下缘呈盲管状，形态不规则，境界不清，可见血流信号。血常规：白细胞16.4×109/L 中性粒细胞百分比 0.872。 中医诊断：肠痈(湿热证)，西医诊断：阑尾周围脓肿。采用中西医结合方法治疗后体温3 d降至正常，腹痛减轻，有深压痛。10 d复查B超，包块大小缩至34 mm×32 mm，境界清楚。20 d复查B超，包块已呈条索状，腹痛隐隐。30 d复查B超，包块已消失，患者无任何不适，随访1个月，无复发。

3 讨论

急性阑尾炎是全世界外科急腹症最常见的原因[4]，而阑尾周围脓肿就是其治疗不当或者延迟导致的阑尾红肿、渗出、坏死及穿孔后，自身的大网膜及临近肠袢局限性包裹形成的右下腹脓肿或炎性包块，发病率为2%～7%[5]。阑尾周围脓肿因周围组织水肿粘连，若行手术治疗，出现中、高度并发症的风险高达57%，较易形成肠瘘[6]，故临床常先采用保守治疗。保守治疗包括平卧休息、禁食、输液，还有对症治疗，但是当阑尾炎脓肿壁已经形成时，即使血药浓度较高，抗生素对脓肿里面细菌的作用也是有限的，所以单纯的抗生素治疗是难以奏效的。Oliak D[7]对77例患者进行保守治疗后12%的患者出现并发症，30周后随访复发率为6.5%。对已成单纯脓肿的阑尾周围脓肿可行引流术，但此方法适用于范围大于5 cm的脓肿，且需要反复多次穿刺，有穿破脓壁造成炎症扩散的可能，且增加了患者的痛苦。

在西医治疗存在较多的弊端，且对患者经济和生活质量带来严重影响的情况下，有学者就开始寻求中医治疗。阑尾周围脓肿属中医“肠痈”范畴，首见于《黄帝内经》，认为是少阳厥逆的症状。古文按照发病位置的深浅分为肠内痈和肠外痈，按发病部位分为小肠痈和大肠痈。中医病机现代多认为是脾胃受损，肠道失调，继而肠道热瘀互结。也有认为是气滞血瘀、瘀毒互结，肠道生热，热盛肉腐化脓而形成肠痈。中医常用内服经方为张仲景在《金匮要略》创立的大黄牡丹汤和薏苡附子败酱散，为后世治疗肠痈的经典方剂，也有学者基于此方进行加减，外敷常用金黄散，疗效肯定[8]。现中医治疗阑尾周围脓肿还可采用中药灌肠，常采用通里攻下、清热化瘀的药物，如大黄、芒硝等，可加快肠道蠕动，减轻炎症反应，对肠粘连有预防作用。除此以外，北京宣武医院的红藤煎和疔痈丸，上海中医药大学附属医院的肠痈丸等都是治疗此病的成药和验方。因本院条件有限，无中药房，故患者寻求针灸科帮助。我科根据六腑以通为用、不通则痛的理论，治疗此病以“通腑”为主。王新宇等[9]研究表明：针灸治疗对镇痛、促进肠胃蠕动和调整肠胃免疫功能上具有积极意义。阿是穴以痛为腧，可疏通局部的气血瘀滞，缓解疼痛。合谷为手阳明大肠经的原穴，主治大肠经病变，可镇静止痛，通经活络，清热解表，与太冲相配，开四关，可调节机能，开关节而利痹，行气血，通经络，清滞瘀。血海属足太阴脾经，气血物质充斥范围浩如大海，故名血海，为活血化瘀之要穴。上巨虚属足阳明胃经，是大肠的下合穴，具有疏通经络，止腹痛的作用。针刺手法采用泻法是因为此病多以实证、热证为主，治疗宜通腑泻下、清热解毒、化瘀导滞为主。

目前国外对阑尾周围脓肿的治疗尚未达成统一意见，而国内学者在西医治疗基础上加上中医治疗后，患者临床症状的缓解加快，一定程度上减少了西医治疗的并发症，具有显著优势。但是中医治疗没有继续细化深入研究，缺少理论依据和动物实验基础，多为临床经验总结，且临床报道多以中药内服外敷为主，针灸较少。作者在整理文献时发现，本病中医证候分型没有统一，对临床指导较为困难，希望后续能有学者进行相关的指南指导临床研究和机理研究。本研究显示虽中西医治疗疗效明确，但是样本量较少，且取穴可能存在不精确的问题，希望在今后临床实践中可以进一步研究不同的选穴配伍、针刺手法和针刺干预的最佳时机，这样才能更加有效地对患者进行针灸治疗。