烧山火针刺法联合康复训练治疗脑卒中后遗溺临床观察*

杨晓琳

脑中风后常伴有逼尿肌反射性神经源性膀胱，引起尿失禁等泌尿功能障碍[1]。这一过程是由于神经损伤或病变影响正常的排尿过程而引起[2]。中医学把逼尿肌反射亢进型神经源性膀胱称之为“遗溺”。研究显示，脑卒中后出现遗溺等尿失禁的发生率为32%～79%，并且该病的恢复过程相对比较长，严重制约患者整体状况的改善，影响预后[3]。因此，脑中风后膀胱功能的恢复是改善中风患者生活质量的关键，临床需要积极干预。笔者使用烧山火针刺法刺激下腹部任脉线关元穴和双下肢的足三里穴，同时配合康复训练治疗脑卒中后遗溺30例，临床改善明显，现与单纯康复介入比较，结果显示如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2017年1月—2019年1月在我院康复科治疗的脑卒中后遗溺患者60例。按照随机方法平均分配，具体为康复组(常规康复训练)30例，联合组(烧山火针刺法联合康复训练)30例。2组的基本资料具有可比性(P>0.05)。见表 1。

表1 2组患者基本资料比较 (例，

1.2 诊断标准脑卒中的诊断参照 2006 年版本的《脑梗死和脑出血中西医结合诊断标准(试行)》[4]；神经源性膀胱逼尿肌反射亢进型，中医谓“遗溺”，其参照2010年版中华医学会泌尿外科分会制定指南[5]中的诊断。

1.3 纳入标准①确诊为脑卒中后遗溺者，且受试者年龄范围40～70 岁； ②未行膀胱造瘘手术者；③治疗前 1 周及治疗过程中均未介入任何药物及非药物治疗；④ 意识清楚能配合治疗者；⑤ 愿意签定合作书，并承诺按照流程完成合作的观察者。

1.4 排除标准①排除其他原因如(脊髓损伤、前列腺增生、手术、尿路感染)等所造成的排尿障碍者; ②排除下腹部感觉障碍者；③ 有过敏史者或无法沟通、配合治疗者;④目前伴有发热、全身感染、凝血障碍、重度糖尿病或有严重基础病者；⑤不愿意签订知情同意书或因各种原因半途退出观察者。

1.5 治疗方法治疗中均告知所有参与研究的患者饮食方面以清淡为主，禁止食用生冷、寒凉类食物，禁止下腹部受寒吹风。

1.5.1 康复组常规康复治疗：①限制患者每日的摄水量，日饮水限于2 000 ml之内。 ②盆底肌运动训练：患者平卧于床上，嘱患者放松全身，让其注意力集中于肛门处，行提肛运动训练，交替做肛门收缩与放松动作，每次收缩和放松时间各为10s，每完成10次后休息3 min再继续，早晚各连续锻炼30 min；为确保患者训练的完整性和依从性，此项治疗由医生或家属监督患者完成。③盆底经皮神经肌肉电刺激治疗(型号：YS9002C型；生产许可证号：苏食药监械生产许2004-0001号)：患者取仰卧位，将膀胱神经和肌肉电刺激仪电极片放置于体表膀胱区域及骶尾部位置，按照患者可接受的程度，遵循个体差异由小及大调整刺激强度，每次电刺激时间设置为30 min。以上治疗：盆底运动训练每天早晚各1次，盆底仪器电刺激每周5次，6周后评估受试者治疗后情况。

1.5.2 联合组在常规康复治疗的基础上，给予烧山火手法针刺治疗。针刺穴位取下腹部任脉线关元穴、双侧足三里穴。操作：①患者排尿后取关元穴，关元穴按照针刺深度从上而下分为“天、人、地”3个部位，对穴位皮肤层消毒后，在患者呼气的同时医者右手持针针刺穴位，针刺得气，患者感针下热感后缓慢将毫针提至“天部”，再依次到“人部、地部”，每层重复“烧山火”针刺补法操作。 ②取双侧足三里穴，同样医者于患者呼气同时针刺穴位，依次于“天部”到“地部”行“烧山火”复合手法操作，以上反复上述手法操作，3次后留针于“地部”，针刺30 min完毕后迅速出针，并扪压针孔。实施针刺治疗期间，注意患者保持静态仰卧体位，避免翻身及其他体位变化，注意观察患者面色、表情和汗出等一般情况，防止出现晕针及滞针等情况出现。

1.6 观察指标

1.6.1 日排尿频率I度是日间小便可任意控制(表现为隔3～4 h有1次尿)，晚上没有起夜的次数或有1次;Ⅱ度是白天可随意控排小便(表现为隔2～3 h排尿1次)，晚上起夜次数2次;Ⅲ度是日间时常不能控排尿液(一般1～2 h排尿1次)，晚上起夜次数为3次;Ⅳ度是在白天时候没法控制小便(一般0～1 h排尿1次)，晚上起夜的次数有4次以上[6]。

1.6.2 临床疗效疗效评定标准[7]：痊愈:尿液排出可自由控制，尿频、急基本没有，日排尿频率评估为I度；显效:尿液排出可任意控制,尿频和尿急症状显著缓解, 测评日排尿频率达Ⅱ度；有效:与先前对比，尿频急现象有改善, 日排尿频率评估达Ⅰ度；无效:尿频、急症状对比之前没有变化, 日排尿频率也无变化。

2 结果

2.1 2组患者治疗前后的日排尿频率对比见表2。

表2 2组患者日排尿频率情况

2组治疗前后日排尿频率比较,P<0.05;治疗后,2组排尿频率均接近吻合正常范围,但联合组比康复组更接近，P<0.05。

2.2 2组患者治疗效果比较见表3。

表3 2组患者疗效比较 (例，%)

注：与康复组比较，1)P<0.05

3 讨论

脑卒中后逼尿肌反射亢进型神经源性膀胱主要表现为尿频、急等主观症状，甚至出现尿失禁。中医把本病归属“遗溺”范畴。其治疗以恢复膀胱的储尿、控尿能力，提高膀胱的排控能力，降低尿路感染等并发症为主要原则[8]。西医治疗此类病种多采用抗胆碱能类药物、盆底肌功能训练、盆底经皮神经肌肉电刺激治疗等。康复治疗旨在重建卒中后膀胱功能，盆底康复有助于减少尿失禁的发生率[9]。盆底肌功能锻炼的基础状态是患者不收缩腹臀部及腿部肌群，但是有意识地、自主地收缩盆底肌群，以改善尿失禁，优化控尿能力，从而抑制膀胱过度活动[10]。本研究中患者盆底肌训练在医生或家属的监督下完成，体现医患配合、家属参与，很大程度上提高了患者的遵医性和主动性。经皮肌肉、神经电刺激能强烈刺激患者的感觉和运动神经，具有通过物理效应、机械效应达到改善症状的特点。膀胱神经和肌肉电刺激仪运用生物波原理，通过体表反射区刺激病变神经，节律性收缩膀胱逼尿肌，从而促进患者神经功能恢复，增强患者排尿功能[11]。然而康复是个缓慢的治疗过程，笔者在此治疗基础上运用中医针刺联合治疗，从“遗溺”角度发挥中医药优势，提高患者疗效及依从性。

《景岳全书》云：“下元虚寒，所以不固。膀胱不约为遗溺……治宜温暖下元”[12]，可见“遗溺”病多属虚寒证，治应温暖补虚。笔者对下腹部关元穴施针治疗，关元居下腹，位置与膀胱区域相近，体现穴位的“近治”之意。循环于下腹部正中的任脉穴，多用于泌尿系疾病治疗，针刺关元能起到温肾培阳、补虚固摄止遗之功[13]。足三里是补气的重要穴位，具益气健脾、补中培元之功，旨在先天之本；关元穴又是补肾强壮穴，强后天之本。两穴配伍，可补益人体先天及后天的精气，培补人体根元。“烧山火”是一种针刺复合手法，顾名思义，手法以补为主，临床应用治疗于虚证和寒证。运用“烧山火”针刺法刺激关元穴配合呼吸补法，可培补根元，对下元虚、寒者有明显的温补作用。

本研究通过“烧山火”针刺法刺激关元穴、足三里，联同康复训练的方法治疗“脑卒中后遗溺”，中西医相结合干预，标本兼治，既作用于局部膀胱体表部位，又从“下元虚寒”之本论治。结果表明，联合组方法治疗“脑卒中后遗溺”的总有效率、治疗后膀胱功能如日排尿频率改善情况均优于单纯的康复治疗组。联合并治，有利于患者尽快恢复，重返社会，值得临床使用、推广。