周晓虹运用经方治疗消化系统疾病验案3 则

梁 敏

（南京中医药大学，江苏南京210029）

指导：周晓虹

周晓虹为江苏省中医院消化内科主任中医师，南京中医药大学教授，从事临床、教学工作近40载，临床经验丰富，师从国医大师徐景藩教授、全国名中医单兆伟教授，尽得其薪传。笔者有幸跟师学习，获益良多，现将其运用经方治疗消化系统疾病验案3则介绍如下。

1 乌梅丸治深夜胃冷案

张某，男，65岁。2019年11月1日初诊。

患者规律性凌晨2 时左右胃冷5 年。病史较长，多方求治无效，观其用方为附子理中丸、良附丸、黄芪建中汤、柴胡疏肝散、香砂六君子汤等。刻下：每日凌晨2 点左右即胃脘畏冷，影响睡眠，醒后再次入睡困难，日常生活未受影响。平素无胃痛，无饱胀，无泛酸，口干口苦，时有肠鸣，二便调。舌尖红、苔白腻，脉细。电子胃镜示：慢性萎缩性胃炎。诊断：慢性萎缩性胃炎。辨证为寒热错杂证。治以寒热并用、调和阴阳。方拟乌梅丸加味。处方：

乌梅20 g，制附片10 g（先煎），党参30 g，黄连3 g，黄柏6 g，桂枝12 g，干姜9 g，细辛3 g，炒当归10 g，川椒5 g，炙甘草5 g，淫羊藿15 g。14剂，日1剂，水煎，日服2次。

11月14日二诊：患者自述就诊当日服药后夜间胃冷未作，夜寐安和。服药2周期间病情平稳，每晚能入眠8 h。舌质淡紫、苔薄白，脉细。药证合拍，守原方继服14剂。

11月28日三诊：患者病情平稳，夜间胃冷未再发作，夜寐安宁，继守原方，续服1月巩固之。

按：本案患者反复凌晨2 时左右胃冷，影响睡眠，曾投予温中、疏肝、健脾等法治疗效果甚微。周师考虑患者胃冷规律性地出现在凌晨2 时左右，符合“厥阴病欲解时，从丑至卯上”的特点。凌晨2 时值丑时，正是厥阴肝经气旺盛之时，此时发病可知病与厥阴有关。厥阴乃阴尽阳生，由阴出阳之时，若阴尽或阳生不能正常转化，阴阳之气不相顺接，则导致“厥阴之为病”。细询病史，观患者症状，失眠、口干口苦、舌尖红乃相火偏旺，胃脘畏冷、肠鸣为脾胃虚寒之象，此乃寒热错杂，阴阳之气不相顺接，故治当寒热并用，调和阴阳气血，周师投厥阴病主方之乌梅丸加味。乌梅丸首见于《伤寒论·辨厥阴病脉证并治》，方中重用乌梅，其味酸，酸入厥阴，以酸味补肝体、疏肝木，肝体足则肝阳顺，使被郁之阳气得解；川椒、细辛、干姜、附子、桂枝皆为辛热之品，用以温脏祛寒；黄连、黄柏以苦味泄被郁之相火以养肝，兼制辛热诸药以防伤阴动火之弊；淫羊藿温补肾阳，当归补气养血，党参健脾助运，使气血得充，化源充足。清·柯韵伯认为：“仲景制乌梅丸方，寒热并用，攻补兼施，通理气血，调和三焦，为平治厥阴之主方。”周师言，厥阴病但见一二症，如口渴而饮水不停、胃脘烧灼痛、饥而不欲食、恶心呕吐、腹泻等，且病于丑时起，乌梅丸用之，随症加减，屡获效验。

2 柴胡桂枝干姜汤治泛酸案

李某，女，53岁。2018年7月16日初诊。

患者泛酸反复发作3年，服质子泵抑制剂有效，停药即复。观其处方，曾服化肝煎合左金丸，述效果甚微。症见：泛酸，胸骨后烧灼感，嗳气频作，每因恼怒后加重，咽干，口苦，纳可，失眠，畏冷，便溏。舌质淡红、苔白腻，脉细弦。电子胃镜示：慢性浅表性胃炎。诊断：非糜烂性胃食管反流病。辨证为胆热脾寒证。治以利胆清热、温脾助运。方拟柴胡桂枝干姜汤加减。处方：

柴胡10 g，黄芩10 g，桂枝6 g，干姜6 g，炙甘草5 g，煅牡蛎30 g（先煎），煅龙骨30 g（先煎），乌贼骨30 g，党参12 g，炒白术12 g，黄连5 g，吴茱萸2 g。14剂，日1剂，水煎，日服2次。

8月1日二诊：泛酸已少，咽干、口苦明显减轻，胸骨后无烧灼感，大便基本成形，舌淡红、苔薄白，脉细弦，守原方以巩固疗效。此后随症加减，服药3月后诸症平。

按：本案患者苦于泛酸，临床上治疗本病多从肝、从热论治。他医曾投予化肝煎合左金丸，方证似无不合之处，但却未获疗效。周师细询病史，观患者除泛酸之症外，兼有口苦、便溏。周师言：“口苦、咽干”乃“少阳之为病”，“便溏”乃“太阴之为病”。少阳胆热上攻则泛酸、胸骨后烧灼、口苦、咽干；中焦太阴脾阳不足，清气不升则便溏、畏冷。故辨为胆热脾寒证，属少阳太阴合病。周师方用柴胡桂枝干姜汤合左金丸加减，以疏利少阳肝胆之热，温运太阴脾脏之寒。柴胡桂枝干姜汤出自《伤寒论·辨少阳病脉证并治》：“伤寒五六日，已发汗而复下之，胸胁满微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也。柴胡桂枝干姜汤主之。”方中柴胡入肝、胆经，辛行苦泄，条达肝气以疏肝，又可升脾胃清阳之气；黄芩入胆、胃经，“主诸热”，此二药共同枢解少阳郁滞之气热；桂枝通阳化气，通达少阳郁遏之气机，配伍干姜、甘草补太阴脾、散中焦寒；咸寒之牡蛎，甘寒之龙骨，镇静安神，兼制酸止痛。周师加黄连、吴茱萸，取左金之义，配乌贼骨以清降肝火，制酸止痛；党参、炒白术助脾胃得健，气旺血行。周师主张抓住主症，应用此方，以“口苦、便溏”为主症，每有效验。

3 半夏泻心汤治泄泻案

陈某，女，45岁。2017年12月3日初诊。

患者反复腹泻10年。病初进食生冷及油腻食物后大便稀溏，日行2～3次，夹不消化食物，查肠镜示慢性结直肠炎，曾服用蒙脱石散、整肠生等西药，服药时见效，停药辄复。后腹泻加重，遍寻中医治疗，仍未见效。症见：大便日行4～5次，质稀糊，色黄，时有肠鸣，便前腹痛，厌恶生冷及油腻食物，泛酸少，乏力，纳差，夜寐尚安。舌质红、苔黄腻，脉细弦。诊断：慢性结直肠炎。辨证为脾虚失运，寒热错杂证。治以益气健脾、平调寒热。方拟半夏泻心汤加减。处方：

姜半夏10 g，干姜5 g，黄连3 g，黄芩10 g，党参12 g，炒白术12 g，炙甘草5 g，砂仁3 g（后下），葛根10 g，陈皮6 g，神曲15 g。14 剂，日1剂，水煎，日服2次。

12月17日二诊：患者服药后大便稀软，日行2～3次，肠鸣减少，纳食较前增加，舌质略红、苔薄黄腻，脉细。原方加炒麦芽15 g、炒谷芽15 g消食和中，继进14剂。后守原方加减，服药半年，患者大便正常，纳食正常，无不适。嘱患者注意保暖，健康饮食，保持心情愉悦。

按：半夏泻心汤出自《伤寒论·辨太阳病脉证并治》：“伤寒五六日，呕而发热者，柴胡汤证具，而以他药下之……但满而不痛者，此为痞，柴胡不中与之，宜半夏泻心汤。”本方主要治疗少阳误下后心下痞，是辛苦并进、寒温并用、补泻兼施的代表方剂。本案患者腹泻反复10 年，曾辗多方，服参苓白术散、附子理中丸、真人养脏汤、痛泻要方等收效几无。周师认为患者中焦虽一片虚寒之象，但舌质红、苔黄腻表明有热，因中焦虚寒则便质稀溏，时有肠鸣；因脾胃虚弱，运纳不健，水湿内停，郁久而化热则舌红、苔黄腻，以半夏泻心汤调其脾胃寒热。方中半夏、干姜味辛性温，能行能散，以辛助辛，辟阴通阳，助脾气以升；黄芩、黄连，取其苦寒之性，泻热和胃，助胃气得降；两组药对，一寒一热，一苦一辛，一升一降，使脾气得以升，胃气得以降，中焦之气得以条达；党参、炙甘草能补虚和中；《内经》云“湿胜则濡泄”，周师加砂仁醒脾化湿，炒白术健脾运湿；久病清阳下陷，葛根升阳止泻；炒麦芽、炒谷芽消食和中；陈皮疏肝行气。周师言：半夏泻心汤传统多用于寒热错杂之心下痞，“痞”虽是本方辨治的要点，但临床不可局限于“痞”，亦可用于治疗呕吐、下利、肠鸣、腹痛等辨证为寒热错杂的疾病。临床遣方组药关键在于辨准病机，灵活运用，方能应手取效。