美国医院患者安全监督及管理策略

白 琼，李 骥，李宗师

(1.北京大学第三医院肾内科，北京 100191；2.北京协和医院消化内科，北京 100032；3.北京大学第三医院心血管内科，北京 100191)

医疗不良事件在全球频繁发生，患者安全问题已成为一个世界性难题。2004年，世界卫生组织(WHO)成立了“世界患者安全联盟”，旨在减少因安全问题导致的疾病、伤害和死亡，改善卫生保健系统的安全性。世界各国均对患者安全问题进行调查干预，并制订相应的策略。美国在患者安全管理方面走在世界前列，并取得较满意的成效。本文对美国医院的患者安全监督及管理策略作一介绍，以期给中国医院的患者安全管理带来启示。

1 美国医疗不良事件背景

美国曾为医疗错误付出高昂的代价，可预防的医疗错误每年给美国造成大量的医疗保健费用消耗和生产力损失。1999年，据美国医学研究所估计美国每年由于医疗错误导致4.4万至9.8万人死亡，这一数字超过了因交通事故、乳腺癌或艾滋病所致的死亡人数[1]。2016年，一项研究显示美国因医疗错误造成的死亡人数高达每年251 454人[2]。在财政上，每年有18种类型的医疗错误导致240万额外的住院天数，93亿美元的医疗保健额外花费[3]。

2 医院外监管机构及监管措施

2.1 美国国家质量论坛(National Quality Forum，NQF)NQF是于1999年成立的非营利性组织，通过公开报告医疗不良事件来促进患者保护和医疗质量[4]。NQF于2002年首次发布“严重可报告事件(SeriousReportableEvents，SRE)”列表，分别于2006年、2012年更新，共7大类28个医疗不良事件，包括手术、设备、治疗、医疗环境、放射、患者人身安全、潜在犯罪7个方面。这些事件在很大程度上是可预防的严重医疗错误，需要公众和医疗机构关注并仔细调查，并作为强制性国家级公共报告的重要内容。NQF的SRE上报清单旨在提高医疗保健系统的透明度，改善公共报告制度，促进系统地研究学习，最终改善医疗保健安全性并预防不良事件。此外，自2008年起，美国医疗保险和医疗补助服务中心(CMS)不再为SRE支付相应医疗费用。此项规定进一步促使医疗机构密切监测不良事件，并积极采取干预措施。

2.2 联合委员会成立于1951年的医疗保健组织评审联合委员会(Joint Commission on Accreditation ofHealthcare Organizations，JCAHO)负责对美国近1.5万个医疗机构进行评估和认证。1996年美国JCAHO颁布“前哨事件政策”。前哨事件定义为“任何涉及死亡、严重的身体或心理伤害或其风险的意外事件”。JCAHO鼓励医疗机构自我报告前哨事件，但非强制性。目前前哨事件共四十余种，美国医疗机构在感染控制、预防压疮、检验病理放射管理等方面有很好的成绩，但在患者跌倒、手术相关的异物留置患者体内、手术部位错误的方面，仍不尽如人意。每年JCAHO会公布前哨事件的具体原因以及医院成功降低风险的案例，充分体现医疗保健系统如何保护患者、改进系统、预防远期伤害。

3 医院内执行部门及管理策略

在芝加哥大学医学中心，患者安全与风险管理部门负责不良事件的报告、管理及预防。患者安全方面主要工作包括鼓励医务人员报告不良事件、制定患者安全改进计划和促进患者安全文化等。风险管理方面主要工作包括识别潜在的或已经发生的不良事件、对前哨事件和SRE进行分析、对可能赔偿的案件进行调查和给予医务人员建议及支持。

针对SRE，主要采取以下措施：向患者道歉、报告事件、根本原因分析(RootCauseAnalysis，RCA)及免除与事件直接相关的费用。RCA可以分解为四个步骤：识别并描述问题；建立问题发生的时间表；在根本原因和其他因素之间进行鉴别；建立根本原因和问题之间的因果图。认真调查和分析患者安全事件以及制定改进措施，对于降低风险、预防患者伤害、保障患者安全至关重要。

综上，在医院外监管机构和医院内执行部门的共同努力下，2014年到2017年美国医院内获得性疾病下降约13%。2015年到2017年，美国针对患者安全的举措预防了20 500人死亡，节省77亿美元的医疗花费。此外，药物相关不良事件减少28%[5]。

4 对我国患者安全监督和管理的启示

4.1 患者安全监管不良事件上报系统是患者安全监管的重要管理工具，可以使管理者系统地收集资料，深入分析和学习，达到预防医疗差错和医疗事故再次发生的目的。我国很多三甲医院已建立和运行医院内部不良事件管理上报系统[6-8]。医院内部不良事件上报系统应具备信息收集、事件分析和评估反馈功能，并具有非处罚、匿名、自愿、保密等特点[9]。我国有研究显示，应用非处罚、匿名上报系统有利于营造医院安全文化，提高不良事件的主动上报率，降低不良事件的级别及发生率[10-11]。

不良事件上报系统在我国医院内部管理中已发挥重要作用，但我国医疗不良事件外部报告系统存在缺乏统一性、权威性、准确性等问题[12]。美国患者保护组织整合并公布医疗机构不良事件数据信息，包括不良事件的分类和具体原因以及医疗机构的成功案例。这一点值得借鉴，建设区域性乃至全国性、权威的不良事件管理外部报告系统是未来的趋势。此外，利用新媒体平台建立上报管理系统也是未来需要探索和实践的方向[13]。微信平台在我国广泛普及，我国有医院依托微信公众号建立医疗安全(不良)事件报告管理平台，具备投资小、快捷、共享等优势[14]。但同时需考虑信息的安全性、保密性问题。

4.2 不良事件管理策略发生不良事件后，除了上报，进行RCA是分析不良事件、提高医疗安全水平的重要措施[15-16]。近年来，我国已有一些研究应用RCA调查和分析患者安全事件并制定改进措施，涉及围手术期、医疗设备、护理、检验、患者人身安全等多方面，并取得一定成效。

当发生不良事件，医方道歉是缓解和解决医患冲突的重要手段，是具有伦理意义和专业责任感的行为[17]。以医疗过失道歉法为核心的医疗纠纷解决机制在美国兴起，美国目前已有36个州制定了《道歉法案》，鼓励医疗机构和医务人员主动道歉，并免除医方歉意表达的证据效力，显示出对于医务人员人道关怀的认可[18-19]。美国的《道歉法案》是医疗和法律碰撞的结果，更是在医患关系中的进一步探索，其在降低诉讼数量和减少赔偿金额起到一定的积极作用[20]。而我国目前仍多把金钱赔偿当作缓解医患纠纷的手段，缺乏对患者精神层面的抚慰，道歉似乎是我国医务人员应对不良事件策略中的“禁区”。我国可以借鉴美国医疗体系的道歉制度，探寻适用于我国医疗环境的道歉策略，在相应的政策或法律法规保护下，让医务人员敢于道歉，从差错中汲取经验，以提升医疗服务质量。

4.3 不良事件预防措施国内多项研究显示，患者安全培训不足是发生不良事件的主要原因之一[15]。我国医院应继续加强患者安全培训，营造患者安全文化氛围[21]，使医务人员掌握风险评估、分析和处理不良事件等[22]。此外，国外有系统研究发现单一的干预措施对于促进患者安全文化的效果有限，需要采取多要素策略共同参与以加强患者安全，包括优化团队合作流程、行政管理查房和应用循证医学证据提升医疗质量[23]。行政管理查房能够达到主动发现和应对潜在隐患的目的，并体现管理层对患者安全的承诺以及为一线医务人员提供支持的态度。

由于医疗资源有限，医疗保健系统需要将精力集中在高危患者的管理上，如高龄、合并症多、存在器官功能障碍以及社会、家庭支持不足的患者。这些患者可能会面临反复住院、难治性感染等问题。发展全科医学、康复医学、老年医学，为高危患者提供更完善的医疗照护，能够降低医院内感染、非计划再住院、跌倒和压疮等不良事件的发生。最后，对于高危患者，医院应建立临床医生、患者及其家属、患者安全管理部门等多方沟通机制，让患者及其家属参与医疗决策，充分尊重患者的自主权，采取医患共同决策的措施，实现以患者为中心的服务理念。