刘玉书治疗小儿脑性瘫痪的经验*

★ 林双竹 杨璐璐 蒋锴（.长春中医药大学附属医院儿童诊疗中心 长春 300；.长春市中医院 急诊科 长春 300）

脑性瘫痪是一组持续存在的中枢性运动和姿势发育障碍、活动受限症候群，这种症候群是由于发育中的胎儿或婴幼儿脑部非进行性损伤所致［1］。小儿脑瘫可伴有智力障碍、癫痫发作、孤独症谱系障碍等疾病。中医一般将脑瘫归于“五迟”“五软”“五硬”的范畴。五迟为，立迟、行迟、齿迟、发迟、语迟，以发育迟缓为主要表现。五软为，手软、脚软、腰软、背软、颈软，以肌肉及肢体无力为主要表现。五硬为，手硬、脚硬、腰硬、背硬、颈硬，以肌肉、关节痉挛强硬为主要表现。“五迟”“五软”“五硬”常见于不同脑瘫患儿。中医关于小儿脑瘫的研究，主要以中医传统的针刺、推拿按摩、针灸及中西医结合康复方法为研究方向［2］，中医内治法治疗小儿脑瘫的研究较少。

刘玉书教授是第六批全国老中医药专家学术经验继承工作指导老师，长期从事儿科临床、教学、科研工作，擅长中医药治疗小儿神经系统疾病。对小儿癫痫、小儿抽动症、小儿脑瘫等疾病的中医内治法有着丰富的临床经验。笔者有幸跟随刘玉书教授学习，现将刘玉书教授治疗小儿脑瘫经验总结如下。

1 髓海不充是小儿脑瘫的基本病机

《内经》中有云“脑为髓海”。肾主骨生髓，脑之元神是五官九窍之司。小儿脑瘫的病因主要包含先天因素与后天因素。先天因素中，宫内中毒、感染、母亲孕期营养不良、缺氧、接触放射线等可引起脑发育不良或脑发育畸形。母亲孕期受惊，惊扰胎气，气机紊乱，以至患儿先天禀赋受损，髓海不充，生后五迟、五软并见。母体脾肾不足，气血生化乏源，胎儿气血亏虚，先天之精耗散，髓海不充。母体孕期受疫疠之邪，邪毒直中胎儿，耗散胎儿先天正气，以至胎儿精血无源，髓海不充。后天因素中，新生儿生产时缺血缺氧、新生儿高胆红素血症、颅内出血、感染、产伤等均可对婴儿的脑部发育产生影响。小儿初生，脏腑娇嫩，形气未充，外邪侵犯，毒邪犯脑，蒙蔽清窍，伤及髓海，经脉痹阻，以至后天之精难以滋养髓海，髓海不足。髓海不充，则统御失司，步履难行。髓海不充，则脑窍失养，气血运行不畅，下肢失养，肌肉废萎不用。胎儿先天肾气不足，则髓海不充，立、行、齿、发、语皆迟。因此，刘玉书教授认为，髓海不充是小儿脑瘫的基本病机。

2 健脑充髓是小儿脑瘫基本治法

刘玉书教授在治疗小儿脑瘫时，首重脑的作用，脑窍不通，髓海不充，则神明不清，调度失司，其次重视“腹脑”学说（肠道本身的神经元环路就是一个独立的大脑），大量运用健运脾胃的药物，结合中医治痿独取阳明的理论，培护后天之本。

健脑充髓为基本治法，根据患儿病情可佐以舒脾、补肾、散肝、宁心等治法，进而达到阴阳脏腑平衡。髓海不充，百脉失养，脑神失司。健脑充髓，则髓海充盈，筋脉得气血温润，清气上升于脑，从而开脑窍，通经络，滋补肝肾，使筋肉得养，肢体运动自如。因此，刘玉书教授认为，健脑充髓是小儿脑瘫的基本治法。

3 小儿脑瘫基本方

基本方为：远志、菖蒲、龟板、龙骨、牡蛎、川芎、透骨草、自然铜、甘草、细辛、牛膝、钩藤、珍珠母、鸡血藤、全蝎、蜈蚣、西红花。

其中远志、菖蒲、龟板、龙骨共为君药，健脑充髓，方药组合出自孙思邈所著《千金要方》的孔圣枕中丹。孔圣枕中丹宁心补肾，治读书善忘，长久服用可令人聪明。《医方集解》有云：“龟者介虫之长，阴物之至灵者也；龙者鳞虫之长，阳物之至灵者也，借二物之阴阳，以补吾身之阴阳，假二物之灵气，以助吾心之灵气者。远志，苦泄热而心散郁，能通肾气上达于心，强志益智。菖蒲，辛散肝而香舒脾，能开心孔而利九窍，祛痰除湿。又龟能补肾，龙能镇肝。故可使痰火散而心肝宁，则聪明开而记忆强矣。”

川芎主治经脉挛急，在本方中川芎和牛膝共用可以活血、逐瘀、通经，有补肝肾强筋骨之功。透骨草鸡血藤同用，补肝益肾、活血止痛，久痹属虚者最为相宜。龙骨牡蛎珍珠母共用，重镇安神、滋阴潜阳。全蝎蜈蚣共奏熄风止惊、通络止痛之功。透骨草、自然铜同用，祛风除湿、理气活血。细辛主治百节拘挛，久服明目，利九窍。西红花活血化瘀，解郁安神，引药入络，助药力行于四肢百骸。

4 病案举隅

崔某某，女，34个月，体重：17kg，初次就诊时间：2013年02月26日。

主诉：行走不稳。

现病史：患儿生后4个月抬头，8个月翻身，2岁时在大人帮助下可站立片刻，就诊于当地医院，诊断为“发育迟缓”，进行系统康复训练1年后患儿可独走2-3步。家长对康复效果不满意，遂就诊于我院门诊，要求配合中药口服治疗。现患儿行走不稳，不喜与同龄人交流，习惯自言自语，眼神无对视，目无神采，发应略迟钝，患儿语言发育、智力发育较同龄人稍有落后，汗多，易激惹，喜食肥甘厚腻之品，舌红，苔黄厚，指纹淡紫。大便黏腻，两日1行，小便黄。

个人史：患儿为第1胎第1产，BW3.1 kg，BH50 cm，孕38周剖腹产，孕期无明显异常，出生时有脐带缠脖，出生后保温箱内观察5 h。

理化检查：脑MRI（2012.10.06吉林大学第一医院）：可见脑室周围白质软化。CRAS量表：30分。DQ：72分。

体格检查：双下肢肌肉肌张力明显升高，下肢表现为患儿髋关节呈内收和内旋，膝关节屈曲，行走时呈剪刀步态。巴宾斯基症弱阳性。

西医诊断：脑性瘫痪

孤独症谱系障碍？

中医诊断：五迟五软（脾肾亏虚证）

治法：填精益髓，补脾益肾

远志15 g，菖蒲15 g，龟板15 g，龙骨30 g，牡蛎 30 g，郁金10 g，赤芍10 g，川芎 10 g，透骨草 10 g，自然铜10 g，神曲10 g，五味子10 g，甘草5 g，细辛3 g，牛膝10 g，胆南星5 g。

水煎取汁120 mL，每日3次，每次20 mL，6付12天。

二诊：2013年03月12日

患儿运动情况未见改善，行走不稳，精神佳，神情呆滞减轻，汗出减轻，与人交流次数较前增加，入睡困难，食欲旺盛。嘱家长定时定量喂养，防止出现积滞内热。舌红，苔黄厚，指纹淡紫。

方药：

远志15 g，菖蒲15 g，龟板15 g，龙骨30 g，牡蛎 30 g，郁金10 g，赤芍10 g，川芎 10 g，透骨草 10 g，自然铜10 g，神曲10 g，五味子10 g，甘草5 g，细辛3 g，牛膝10 g，胆南星5 g，杜仲10 g，续断10 g，炒酸枣仁10 g，水煎取汁120 mL，每日3次，每次20 mL，7付14天。

三诊：2013年03月28日

患儿运动情况未见明显改善，行走不稳，神情呆滞较前减轻，汗出较前减轻，患儿主动与人交流次数增加，入睡情况明显好转，控制饮食后，大便一日一行，小便可。近期康复训练配合较好，能够配合完成大多数物理治疗和作业治疗。舌淡红，苔薄白，指纹淡紫。

方药：

远志15 g，菖蒲15 g，龟板15 g龙骨30 g，牡蛎 30 g，郁金10 g，赤芍10 g，川芎 10 g，透骨草 10 g，自然铜10 g，神曲10 g，五味子10 g，甘草5 g，细辛3 g，牛膝10 g，胆南星5 g，杜仲10 g，续断10 g，炒酸枣仁10 g，水煎取汁120 mL，每日3次，每次20 mL，7付14天。

四诊：2013年04月11日

患儿下肢肌张力较前下降，运动能力较前加强。神情呆滞较前略减轻，易激惹情况改善明显，与人交流能力有所改善，偶见自言自语。舌淡红，苔薄白，指纹淡紫。

远志15 g，菖蒲15 g，龟板15 g，龙骨30 g，牡蛎 30 g，郁金10 g，赤芍10 g，川芎 10 g，透骨草 10 g，自然铜10 g，神曲10 g，五味子10 g，甘草5 g，细辛3 g，牛膝10 g，胆南星5 g，杜仲10 g，续断10 g，炒酸枣仁10 g水蛭6 g，水煎取汁120 mL，每日3次，每次20 mL，7付14天。西红花每日1g中药汤剂冲服。

第5诊至第21诊信息略，继续给予中药口服治疗配合康复训练，基本方为2013年4月11日方，并适当进行辨证加减

二十二诊：2014年07月15日

现患儿可正常行走，奔跑时易跌倒，智力发育、语言发育无明显落后，可与正常同龄儿童交流玩耍。嘱家长继续进行康复训练，本次就诊后可停用中药口服。病情变化随诊。

远志15 g，菖蒲15 g，龟板25 g，龙骨30 g，牡蛎30 g，郁金10 g，赤芍10 g，川芎10 g，透骨草10 g，自然铜5 g，神曲10 g，甘草5 g，细辛3 g，牛膝10 g，炒酸枣仁10 g，胆南星5 g，杜仲10 g，续断10 g，水蛭6 g，水煎取汁120 mL，每日3次，每次20 mL，7付14天。西红花每日1 g中药汤剂冲服。鹿角胶每日8 g烊化冲服。

按语：刘玉书教授从脑髓不充认识小儿脑瘫，采用健脑充髓法为主要治则，并随证加减。该患儿初次就诊时，髓海不充、肝气郁结、湿邪困脾，其基础方故以健脑充髓、行气解郁、消食去积为主。日常护理中，正气之强弱取决于肺脾肾脏腑功能，此患儿脾肾两虚，脏腑功能不足，脾为肺之母，脾脏虚，肺气先衰，则卫外不固，腠理疏松，外邪乘虚入侵。故在中药服用的过程中，嘱托患者规范饮食习惯，避免复感，从而使脾胃得到健运。并嘱适当晒太阳，以提高体质。双管齐下则脾胃健、夜寐安，从而使药物的作用发挥到最大。患儿初诊时肝气不舒、易激惹，与人交流能力下降，不能配合治疗，从中医角度给予行气活血，使补而不滞，并可明显增加患者康复训练的依从性，促进康复。随症加减时，足软无力时加杜仲、续断强筋壮骨，夜卧不安时，加酸枣仁养心安神。汗多，加五味子敛汗潜阳。脑瘫患儿中后期的病理特点以“虚、瘀”为主，故经过前期治疗后，在中期治疗时刘教授给患儿加用水蛭、西红花以通窍活血，巩固疗效。水蛭破血化瘀，西红花活血化瘀，二药配合可旧去新来，从而促进脑部发育。疾病中后期，加用鹿角胶，强化健脑充髓作用，以血肉有情之品巩固患儿的先天之本。