浅析《妇人大全良方》中胎漏、胎动不安证治特点

★ 段清珍（天津市滨海新区中医医院妇科 天津 300451）

《妇人大全良方》是北宋著名医家陈自明编著的我国第一部妇产科系统之作，该书总结了宋之前妇产科的学术成就，并在前人基础上给予发扬光大。陈氏熟读经典，并将《内经》《诸病源候论》《三因方》所阐明的病因病机理论，巧妙的运用到妇产科领域，深入剖析各种妇产科疾病的病因，探析致病机理，创立了许多临床行之有效的方剂［1］。如其序文中所言：“纲举节目，灿然可观，庶几病者，随索随见，随试随愈。”该书分门别类，凡八门，二十四卷，二百余论，论后附方，首调经、次众疾、求嗣、胎教、坐月、产难、产后，序列秩然，既说且富［2］。各门均记载病种较全、辨证详细、治疗方法众多，历代医家对此多有研究和揣读，并给予校注和补遗，使该论著进一步得到充实和完备。该论著自南宋刊行后，在很长的一段时期内，出现了多位医家的校注和补遗本，其中以明代熊宗立的补遗本《妇人良方补遗大全》和明代薛己的校注本《校注妇人良本》流传最为广泛，对后世中医医家及中医妇产科学的发展具有重大而深远的影响。笔者研读该书的妊娠门后，对其中的胎漏、胎动不安部分有所感悟。胎漏、胎动不安部分散见于妊娠门的多个章节中，陈氏对该论部分认识较为完备，且对理法方药阐述深刻、用药精到。现将其中胎漏、胎动不安部分归纳浅析如下。

1 病因病机

1.1 肾精虚损，冲任不固

1.1.1 先天不足，或房劳过度父母先天禀赋不足，或房劳过度，或孕早期房事不节，都易损伤肾精，导致肾气不足，冲任二脉亏虚而不能制约，孕后冲任损伤、胎元不固，而致胎动不安、胎漏［3］。如《产宝方·胎动不安方论第四》云：“妇人妊娠，常胎动不安者，由冲任经虚，胞门、子户受胎不实故也。并有饮酒、房室过度，有所损动不安者。”《女科经纶·引女科集略》曰：“女之肾脉系于胎，是母之真气，子之所赖也。”故各种原因所致肾精不足可影响孕后胎元的发育，引起胎漏、胎动不安。

1.1.2 母有痼疾、劳役伤肾母亲素有痼疾，致脾肾气虚；或劳役过度，脾肾受损；或素体脾虚健运失司，气血精微生化无源致冲任气虚不固；均能使肾精亏损，冲任不固，孕后无力养胎，遂致胎动不安、胎漏。故陈自明认为“凡欲求子，当先察夫妇有无劳伤、痼害之属，依方调治，使内外平和，则妇人乐有子矣。”“又论妊娠胎动，其由有二：一因母病而胎动，但疗母疾，其胎自安。一因劳役气力……者转动不安，重者便致伤堕，当以母形色察之。”“又有因劳役……饮食生冷，触冒风寒，遂致胎动。若母有宿疾，气血失度，使胎不安，故令下血也”。《金匮要略·妇人妊娠病脉证并治》亦云：“妇人宿有癥病，经断未及三月，而得漏下不止，胎动在脐上者，为癥痼害。”

1.2 情志失调，伤于心肝肾 陈氏认为，情志病的发生，女子较男子发病为甚，始发病于14岁，其援引《千金要方》对情志的阐述：“十四岁以上，阴气浮溢，百想经心，内伤五脏，外损姿颜。”但由于情志方面缠绵纠结，所致疾病多难治疗［4］。妊娠期母儿需要血气濡养，因此气血调和对胎儿的正常发育有重要的作用。五志过极中，喜伤心则不能生血，怒伤肝则不能藏血，思伤脾则不能统血［5］。因此，大怒、忧思、喜乐刺激均可致气机逆乱，气血阴阳失调，致孕后胎元不固而出现胎漏、胎动不安等。现代研究证实，人的情绪可影响内分泌，不良的情绪刺激可引起内分泌腺分泌大量不同类型的物质［6］。而其中某些有害物质可能会通过胎盘吸收影响胎儿的发育。因此，陈自明在孕期的调治中非常重视情志的调节，认为“喜怒不常，气宇不舒，伤于心肝，触动血脉，冲任经虚，乃至胞门不固……如此皆令胎动不安也”。主张“自妊娠之后，则须行坐端严，性情和悦，常处静室，多听美言”。这对后世的胎教思想及保胎养胎具有重要的指导意义。

1.3 阴阳失调，寒热侵袭冲任 女性的一生需经历经、孕、产、乳等阶段，每一个阶段都需以气血作为物质基础。若女性气血充足，体质强盛，阴阳调和，胞宫、冲任充盛，则孕后胞胎得以充足濡养，寒热之邪不得侵袭，胎儿发育良好。反之，如孕妇平素气血虚损、体质较弱、阴阳失调；或孕期复感寒邪、涉水饮冷，使寒邪客居胞宫；或孕后过食辛辣热性食物，或误服助阳暖宫之品，或起居不慎感受热邪，或心急易怒、肝郁化火等；或久病大病耗伤气血，或孕后思虑过度，寒热之邪乘虚侵入胞宫，与血相搏，影响气血运行，血行不畅，孕后影响子脏化生功能，胎失所养，而出现胎漏、胎动不安。陈自明对寒热侵袭胞宫致胎失所养有诸多论述，如认为“夫阳施阴化，故得有胎。荣卫调和，则经养周足，故胎得安，则能成长。若血气虚损者，子脏为风寒所苦，则血气不足，故不能养胎。”“论曰：妊娠小腹痛者，由胞络宿有风冷，而妊娠血不通，冷血相搏故痛甚，亦令胎动也”。巢氏云：“妇人冲任二经，挟风寒而有胎，故不以日月多寡，因悮有击触而胎动者。”陈自明又云：“又妊娠二月，始阴阳踞经，有寒多坏不成，有热即萎。”“又妊娠五月，毛发初生。有热，苦头眩，心乱呕吐。寒热，胎动无常处，腹痛，闷顿欲仆，卒有所下。”

1.4 过服补药、致虚虚实实 育龄女性若平素肾精充盛、脾气健运，五脏气血充足调和、冲任通盛，精壮经调，则夫妇适时和合，便成胎孕。胎孕在脏腑、天癸、气血、冲任的协调和滋养下，便能正常发育成熟。《女科正宗·广嗣总论》云：“男精壮而女经调，有子之道也。”故陈自明主张体质强壮孕妇若孕后无不适，不可给予补药，以免犯虚虚实实之弊，引起胎动不安，甚则堕胎。正所谓“且胎不损，强以药滋之，乃所谓实实虚虚也，其胎终堕宜矣”。

2 治疗重在辨证施治、固冲安胎

孕后胎儿的发育、胎元的强固有赖于冲任充养和气血的调和。有医家明确提出“安胎首重补肾”［7］。有近代学者亦认为：“冲任不能独行经”，即冲任二脉不能看成独立的经络，而是附属于肝、脾、肾三脏的两条脉络，与肝、脾、肾三脏间接相通。冲任二脉的生理功能可以说是脾肾功能的具体体现。《妇人大全良方》中载有治疗胎漏、胎动不安方剂若干首，每首方剂均在辨证的基础上给予组方施治，但总体仍以调补脾肾，固冲安胎为主。探析原文含义及论后附方，可知陈氏用药均辨证清晰、用药合宜。现将陈氏辨证施治理法方药归纳如下。

2.1 冲任虚损型 陈氏常强调“妇人以血为本”，孕后血下聚冲任养胎。因此，冲任气虚具体表现为脾肾气虚［8］。孕妇若素体脾肾气虚、冲任经虚，或孕后过劳、房事不节，则易触动血脉，胞门不固，而致胎动不安、胎漏，甚者出现堕胎、滑胎等。陈氏《妇人大全良方·妊娠门》中治疗冲任虚损型胎漏、胎动不安多采用健脾补肾、调养冲任、止血安胎治法，并记载了多个治疗此型的方剂，如黄芪汤、寄生汤、文仲安胎寄生汤、钩藤汤、当归芍药散、胶艾汤、当归汤等。药用黄芪、当归、人参、桑寄生、续断、阿胶、糯米、艾叶、茯苓、白术等。其中黄芪、人参、茯苓、白术健脾益气；寄生、续断补肾安胎；艾叶、阿胶固冲止血；当归养血安胎。从而使冲任健旺、胞胎得养。

2.2 肝郁气滞型 孕妇以血为用，肝藏血，喜条达。孕后肝血下聚冲任胞宫养胎。如孕妇气血调和、血行通畅，则血养胎安。如孕妇素性忧郁、情志不舒；或恚怒伤肝、肝失条达，加上孕后肝血下聚冲任胞宫养胎、肝失血养而疏泄失常，气行不畅；上述种种原因均可使气血失调、孕胎胞脉失养，而出现胎漏、胎动不安。陈氏治疗本型病患多采用疏肝健脾、理气行滞治法。方用柴胡汤、顺气饮子、胶艾汤等。药用柴胡、芍药、紫苏叶、木香、人参、茯苓、阿胶、艾叶、枳壳、竹茹等。其中柴胡、木香、枳壳疏肝理气；人参、茯苓健脾益气，培土安胎；苏叶宽中行气安胎；白芍、阿胶、艾叶养血止痛安胎；从而使气血畅达、症消胎安。

2.3 寒热侵袭型 孕妇平素气血虚损、体质较弱，阴阳失调，孕后复感寒或热邪，寒热之邪乘虚侵入胞宫，与血相搏，影响气血运行，血行瘀滞，影响子脏化生功能，胎失所养，而出现胎漏、胎动不安。陈氏治疗本型或采用温经散寒、养血安胎，方用芍药汤、葱豉安胎方、胶艾汤、当归散等；或采用清热凉血、养血安胎，方用黄连汤；或用调和冷热治法，方用菊花汤、旋复花汤等。药用芍药、葱豉、阿胶、艾叶、当归、黄芩、黄连、菊花、人参、麦冬等。其中艾叶、葱豉温经散寒；黄芩、菊花清热安胎；黄连入胆经，清热泻火防邪热催胎萎胎；人参、当归、阿胶、芍药、麦冬养血止痛安胎［9］。从而使寒热调和，血畅胎安。

3 预防与调摄

胎漏、胎动不安，西医称之为先兆流产［10］。女性在妊娠期出现少量阴道流血，淋漓不断或时止时下，称为胎漏；如在妊娠期同时发生小腹下坠、腰酸腹痛感则为胎动不安［11］。此种病证大多数是可以预防的，中医称之为“治未病”。陈自明非常注重对本病的预防，认为孕妇既要重视孕前的调理，使孕妇体质康健、气血平和，孕后胎有所养。因为气血是人体一切生命活动的物质基础，妇女的经、孕、产、乳生理功能无不以血为本、以气为用。若孕妇身体康健、气血充盛，则胎养充足，胎儿能顺利成长。妇人素体虚弱或饮食劳倦伤脾，气血化源不足，无力载胎；或因大病久病耗气伤血，气血两虚，致胎元不固而致胎漏、胎动不安。如《求嗣门·陈无择求子论第一》云：“凡欲求子，当先察夫妇有无劳伤、痼害之属，依方调治，使内外平和，则妇人乐有子矣。”又重视孕后孕妇的身心调理和饮食起居，主张孕后要保持心情舒畅、身心愉悦，多听美言、常处静室，生活有节；为保证母体气血畅达，应当“无处湿冷，无着炙衣”，而孕妇的衣著也需宽大洁净，所谓“缓带自持而待之”，以免气滞则血流不畅影响胎儿正常发育；并要忌食一些对胎儿有损害的食物和药物，提出临床中凡峻下、滑利、祛瘀、破血、散气等具有损害胎元以致堕胎副作用的药物，都应作为妊娠禁忌药物，并根据药物对胎元损害程度不同分为慎用和禁用两大类［12］。此外，陈氏还主张按照分经养胎的理论，随妊娠月数逐月养胎，并在临证中对分经养胎给予临床验证［13］。如在《妊娠门·随妊娠月数服药及将息法第一》中，专门阐述了妊娠各月预防流产的用药原则和方药。陈氏在逐月养胎理论指导下，通过辨证施治进行有目的和针对性的治疗，提前用药“预培其损”，以达到预防流产和防治胎病的目的，是中医治未病和优生思想的具体实施和体现［14］。

4 讨论

《妇人大全良方》是陈氏集宋之前妇科临证经验总结而成的第一部妇产科专著。他在自序中写到“世之医者，于妇人一科，有《专治妇人方》、有《产宝方》……纲领散漫而无统，节目谆略而未备”［15］。本着“盖亦补其偏而会其全，聚于散而敛于约，期更无憾”的宗旨，在总结前人临证基础上又加以自己的临床见解著述而成，书中理法方药俱备，对于各种妇科病症较全面地说明了外感六淫、七情所伤、饮食不节、房室过度等致病原因，并着重用气血脏腑理论解释病变机理， 从而在妇科领域最早较完善体现了审证求因、辨证施治的精神，构成了理法方药完整的妇科证治体系，提供了一些行之有效的方剂，使妇科学初具规模，使后世医家有大法与规矩可循。其中胎漏、胎动不安部分，陈自明认为本病发生的病因有素体较虚、母有宿疾，或生活不节、精神情绪失制，或过度劳累、或乱服补益之品、或寒热侵袭等；病机在冲任虚损、胎元不固，致胎动不安或胎漏下血。治疗常用健脾补肾、益气固冲、疏肝理气、调节寒热、养血安胎等。方用当归芍药散、胶艾汤、文仲安胎寄生汤、柴胡汤等，方中多用当归、阿胶、桑寄生、艾叶等。书中分类较详细，病因病机叙述完备、辨证周详、治疗方药众多，对后世胎漏、胎动不安的辨治论治具有重要而深远的意义。