个体化治疗颅骨缺损合并硬膜下或皮瓣下积液的临床观察

王俊懿

(成都市金牛区人民医院，四川 成都 610036)

目前，去骨瓣减压术仍是颅脑外伤与脑出血伴有颅内高压患者的常用且有效的治疗方法，尤其是在无颅内压监测的基层医院被广泛采用。虽然此种治疗方法挽救了多数患者的生命，但同时也会产生一定的并发症，特别是在大骨瓣去除过程中。常见的并发症有硬膜下或皮瓣下积液，此种并发症的产生会延长患者的病程，为临床治疗带来一定难度[1]。本研究探讨了颅骨缺损合并硬膜下或皮瓣下积液的治疗方法，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选取本院2012年8月～2016年6月收治的40例去骨瓣减压术后合并硬膜下或皮瓣下积液患者，其中有男27例，女13例；年龄24～71岁，平均54.7岁；发病原因：24例车祸伤，3例高处坠落伤，5例平地跌伤，2例击打伤，6例自发性脑出血。

1.2影像学资料：40例病例均经术后复查头部CT证实。按积液产生时间主要分为三类：术后7 d内发生2例，术后7～14 d发生31例，超过术后15 d发生7例。伴随对侧硬膜下积液、纵裂池积液、脑积水及合并纵裂池积液与脑积水分别有3例、2例、1例、1例；颅骨修补以前的积液量：15例<10 ml，13例在10～30 ml之间，12例>30 ml，平均积液量为19 ml。

1.3治疗方法

1.3.1颅骨修补材料：修补材料均采用三维成型钛网，脑室-腹腔分流管都采用抗虹吸可调压分流管。

1.3.2发现积液后按照骨窗压力与患者临床症状动态接受CT检查：早期通常不进行外科干预，倘若动态头部CT显示积液增加，并且引发显著的颅内压升高，伴随纵裂积液或显著的脑膨出，可能导致脑组织卡压、坏死患者，进行间断腰椎穿刺或腰大池持续引流处理。慢性积液患者按照积液的影像学变化分为三类[1-2]：①消退型：直接实施颅骨修补处理；②稳定型：进行积液腔包膜切除联合颅骨修补术，以及加压包扎后颅骨修补治疗，积液腔包膜切除联合颅骨修补术：手术都选择原手术切口入路，在硬膜外翻起皮瓣进行剥离，切开积液腔包膜，探查有无瘘口与蛛网膜下腔相通，手术中可见部分积液呈包裹型，发现存在脑脊液从瘘口流出，切除包膜并严密缝合修补瘘口。非包裹型积液则将蛛网膜切开，打通囊腔与蛛网膜下腔的联系，使脑脊液获得良好的交通，切除多余硬脑膜，连续严密缝合硬脑膜。成型后用钛网覆盖与固定，在钛网中间处对硬膜悬吊数针，皮瓣下留置硅胶引流管。加压包扎后颅骨修补术：手术前渐进性的实施骨窗加压包扎处理，直至隆起的皮瓣基本和骨窗保持同一水平，这一过程通常需要4～7 d。确定患者没有不适感，并常规复查头部CT。倘若头部CT结果表明积液明显减少，脑组织无受压变形，颅中线居中等情况，可安排进行手术治疗。手术方法与普通颅骨修补术相同。③合并型：手术前间断实施腰穿或腰大池持续引流，评估皮瓣回缩和患者神经功能改善情况。脑脊液化验结果显示正常后开展手术操作。分流管脑室端穿刺处选择在颅骨缺损对侧额角，确认脑脊液分流通畅，并释放脑脊液直至皮瓣回缩，与骨窗缘平行后，一期实施颅骨修补术。术后卧床时间适当延长，通常在7～10 d，避免脑脊液过度分流，引发硬膜外出血或硬膜下积液的产生。

1.4评定标准：①早期评定：术后1、3、7 d常规复查颅脑CT，治愈为硬膜下积液彻底消失；有效为硬膜下积液明显减少或没有增加；复发为术后硬膜下积液有增加的情况；②后期随访评定：术后每月随诊1次，直至半年。复查颅脑CT：治愈为6个月内硬膜下积液显著减少或彻底消失；无效为6个月后硬膜下积液没有显著变化。

2 结果

2.1手术结果：患者术后7 d常规复查头部CT的结果显示：消退型术后积液消失或减少22例，1例术后早期积液增加，通过保守治疗后痊愈；稳定型予以积液腔包膜切除联合颅骨修补术患者中，5例术后积液彻底消失，2例患者存在少许残留；加压包扎后颅骨修补8例，6例患者术后积液与术前变化不显著，2例有少许减少；合并型手术患者中，1例术后积液彻底消失，脑积水征象明显改善，1例残留薄层硬膜下积液，随访7月症状无加重。

2.2手术并发症：消退型直接修补术治疗后，出现皮瓣下积液、切口愈合延迟、少量硬膜外血肿分别为3例、1例、2例；稳定型中积液腔包膜切除联合颅骨修补术后，出现皮瓣下积液、少量硬膜外血肿分别为2例、1例；加压包扎后颅骨修补治疗后，出现1例并发硬膜外血肿；合并型治疗后出现1例少量皮瓣下积液。

2.3术后随访：针对存在积液的患者每月进行头部CT复查。消退型首次随访治愈16例，剩余患者在术后2月随访时积液基本消失，复发患者在术后4个月随访时积液明显消失；稳定型中积液腔包膜切除联合颅骨修补术首次随访治愈5例，1例患者术后半年随访仍有少许硬膜下积液，1例患者术后4个月随访存在少许积液，此后失访；加压包扎后颅骨修补，术后随访3个月内治愈3例，随访半年内治愈5例；本组病例没有发现积液复发与演变成慢性血肿者。

3 讨论

多数学者认为去骨瓣减压术后出现硬膜下或皮瓣下积液，并不是单一因素造成的，其中主要有外伤与手术等不同原因导致蛛网膜破口的产生；另一方面是去除颅骨后局部解剖结构出现改变，在受到体位变化、脑水肿消退、脑容量减少以及大气压作用等综合因素影响时，积液腔与蛛网膜下腔间的压力会出现梯度变化，积液有双向流动，蛛网膜破口长时间不能闭合，硬膜下积液一直存在[2]。另外，硬脑膜瘘口的存在，也可造成脑脊液流至硬脑膜与皮瓣间隙，形成皮瓣下积液。脑脊液吸收障碍以及创伤后脑萎缩等其他因素也会对积液有一定影响[3]。本组病例观察到：切除积液腔包膜术中，压迫颈静脉诱发颅内压升高过程中，大部分存在脑脊液从瘘口流出；局部加压包扎或腰大池引流会减少颅骨缺损区积液出现。上述现象都是因蛛网膜破裂造成的，因此是活瓣存在的重要证据。反复腰椎穿刺引流治疗效果不显著患者，通过加压包扎与颅骨修补治疗后治愈，说明骨窗压力失衡对积液的出现与发展有一定影响[4]。另外，积液的出现与增多通常产生于脑水肿消失以后，其可能是去骨瓣区域压力失衡和蛛网膜破裂口暴露引发的。

通常认为消退型积液不需要进行手术干预，其他类型的积液应采取何种治疗方式以及预后还没有统一意见。对颅骨缺损患者能否早期实施颅骨修补术，以减少硬膜下积液和脑积水的发生概率，业内也存在不同观点[5-8]。本组病例对颅骨缺损伴硬膜下或皮瓣下积液的病因和治疗进行了初步探讨，体会有以下几点：首先，积极控制颅内压。伴随纵裂池积液或脑积水时，脑膨出常常较为严重，很容易产生脑组织长时间卡压于骨窗边缘，引发脑组织缺血、坏死，尤其是骨窗范围较小的病例，此时应及早进行腰椎穿刺或腰大池引流治疗，控制颅内压，挽救脑组织；其次，手术方式应个体化设计。针对消退型患者可直接开展颅骨修补术治疗，修补过程中，残留的少许积液不需要进行特殊处理；对于稳定型患者，可于术前先试行局部加压包扎，促使积液向蛛网膜下腔回流，使高于骨窗的皮瓣有效复位，为此后的手术修补颅骨提供基础。倘若加压包扎后患者积液未见减少，或出现颅内压增高的临床表现，或CT影像学出现占位效应，均应终止局部加压包扎，实施积液腔包膜切除联合颅骨修补治疗。合并脑积水的患者可行脑室腹腔分流术联合颅骨修补术，由于这类患者的脑脊液吸收障碍， VP分流是最佳治疗方案[5-8]。本组病例同期实施脑室腹腔分流术联合颅骨修补术，疗效满意，由于病例数少，在今后的工作中还进一步观察总结。最后，在首次实施去骨瓣减压术时，应使硬脑膜充分减张，并严密缝合，避免脑脊液流入皮瓣与硬脑膜间隙，导致皮瓣下积液[9-10]。

综上所述，临床在对颅骨缺损合并硬膜下或皮瓣下积液患者治疗过程中，应根据患者术前临床症状、影像学特点，理清患者积液的具体类型，拟定合理的手术方式，并于手术中仔细操作，分辨积液产生的解剖原因，以便彻底去除病因，保障术后疗效。