儿童口腔镇痛镇静治疗现状

赵 乐，刘 乐，林 洁

(四川大学华西口腔医学院口腔麻醉科，口腔疾病国家重点实验室，四川 成都 610041)

随着医学模式由传统生物医学模式向以社会-心理-生物医学模式的转变，患者在治疗过程中的疼痛或恐惧感应得到重视。现有调查显示，近50%牙科就诊患者产生畏惧症[1]。与成人相比，牙科儿童口腔患者心理发育还未成熟，对自身情绪和行为控制能力均较低。故儿童口腔患者更容易患有牙科畏惧症(dental fear，DF)，我国有调查显示儿童牙科畏惧症发生率可达67.7%[2]，主要表现为哭闹、挣扎、焦虑、治疗依从性差、口腔卫生差等，使医疗质量、工作效率降低，医患关系恶化[3]。且这种畏惧感可延至成年人对口腔治疗的印象，有研究表明成年DF患者中，有67%都源于儿童时期的创伤性治疗经历[4]。且随着国民经济水平提高、麻醉相关技术愈发成熟，麻醉安全性显著提升，因此舒适治疗在儿童口腔门诊中越来越受到重视，其能有效控制儿童的疼痛和焦虑。舒适化治疗需要护理服务、口腔诊室室内设计和专业手段三方面配合[5]。镇静镇痛治疗是舒适化治疗的主要的专业手段，通常利用麻醉方法来实施。本文就儿童口腔舒适化治疗中的镇静镇痛治疗现状进行阐述。

1 儿童口腔舒适化治疗的必要性

儿童牙科畏惧症是指患儿在牙科治疗中所特有的忧虑、紧张或害怕的心理以及行为上表现出来的敏感性增高,耐受性降低,甚至躲避治疗的现象[6]。其主要危害有：①患有儿童牙科畏惧症的患儿反复多次的暴露于口腔诊疗室对其身心健康危害极大，其不良回忆会加重下次诊疗过程中的反抗、焦虑程度，使传统行为诱导效果变差，最终配合按压强制治疗勉强完成诊疗或不能完成诊疗[7]。②增加医护人员工作时长和心理负担，过多的安抚和等待降低了医护人员的工作效率，劳动强度的提升使医疗安全难以得到保障。且诊疗过程中患儿因恐惧心理带来的不可控行为有可能产生不必要的创伤。③增加后续患者就诊等待时间，不利于口腔诊室利用率的提升。儿童牙科恐惧症的患儿一般口腔卫生条件较差，需反复多次进行诊治，增加了家庭和社会的医疗负担[8]。④患儿的焦虑、恐惧一定程度上会影响陪诊家属的情绪，从而减低患者家属的就医满意度，加剧医患矛盾。

因此利用一些安全有效的手段，消除患儿的畏惧心理，提升全程诊疗体验，提高患儿及家属的就医满意度显得尤为重要。

2 儿童舒适化治疗技术手段

2.1笑气/氧气吸入镇静镇痛技术：笑气化学名为氧化亚氮(N2O)，于1722年研制成功，并由美国牙科医生Wells 首先将其用于拔牙镇痛，并取得一定成效，是最早在临床应用的镇静麻醉作用的药物之一。随后研究发现笑气可导致血氧饱和度不足，故在使用中应加入20%体积的氧气。笑气可通过刺激神经元释放内源性阿片肽，激活阿片受体及-氨基丁酸和去加肾上腺素能递质通路达到镇痛效果；通过苯二氮结合位点激活-氨基丁酸受体而达到抗焦虑效果[9]。

笑气作为辅助控制焦虑在欧美国家被广泛应用，其中90%的儿童牙医在临床工作中均采用了笑气/氧气吸入镇静技术[10]。有研究表明，当笑气浓度低于50%时，可产生抗焦虑及轻度镇痛作用，且患者能保持正常呼吸和心血管功能及正常的保护性反射[11]。但对于吸入笑气的浓度目前仍存在争议，应根据患者术前评估、术中监测等进行个性化制定和调整，以获得最佳效果，其最大浓度应不超过70%[10]。在采用笑气/氧气吸入镇静时注意患者血氧饱和度。对于极度恐惧或无法配合的儿童及不愿意通过鼻面罩吸入笑气患者则不适用于此方；对于近期做过耳朵手术的患儿及恶心高热免疫力低下患儿禁用[12]。

2.2药物镇痛镇静技术

2.2.1咪达唑仑：咪达唑仑是一种具有抗焦虑、镇静、催眠、中枢性肌肉松弛及顺行性遗忘作用的苯二氮卓类药物。其作为苯二氮卓类刺激上行网状激活系统的抑制性递质GABA 的受体，通过增强皮质和边缘系统觉醒的抑制和阻断，发挥镇静作用[13]。

咪达唑仑常采用口服、鼻黏膜滴注的给药方式，这两种方式相对于肌注、静脉输注更佳便捷，患儿及家属更容易接受，常用口服剂量为0.50～0.75 mg/kg，单次给药剂量≤15 mg 是安全有效的。咪达唑仑对呼吸、循环影响较小，能提高患儿不良刺激的耐受阈值，患儿主要表现出疲倦、运动迟缓的精神状态。咪达唑仑儿童的清除半衰期仅为45～60 min，使用过程中需严格控制手术时长，避免患儿因药物代谢产生的突然体动。反复给药也应注意药物的蓄积情况。

咪达唑仑的主要不良反应包括反常兴奋、镇静过度，以及与剂量相关的轻度呼吸抑制等[14],必要时使用选择性拮抗剂氟马西尼进行药物拮抗。但需注意的是，遇极度惶恐的患儿，单纯应用咪达唑仑镇静效果不甚理想。

2.2.2右美托咪定：右美托咪定是一种新型的高选择性α2受体激动剂，具有良好的剂量相关的镇静、镇痛、抗焦虑作用，无明显呼吸抑制，同时具有血流动力学稳定等特点。右美托咪定能提高全身麻醉苏醒质量，减轻躁动和疼痛。右美托咪定应用于未成年人，其有效性和安全性已得到证实[15]。

右美托咪定常采用口服、静脉注射、滴鼻等方式[16]。口服、滴鼻常用于全身麻醉前的适当镇静或配合其他镇痛方式进行相关治疗。常用口服剂量为2～4 μg/kg；常用滴鼻剂量为1-2ug/kg。两种给药方式均能产生良好的镇静效果，但口服较滴鼻给药患儿更易接受[17]。静脉注射多用于全身麻醉术中维持和术后适当镇静，文献报道右美托咪定能有效降低七氟烷引起的麻醉苏醒期躁动、提供安全的术后镇静[18]。尽管缺乏一定的证据，但是右美托咪定可能对于多种模式的疼痛有良好的镇痛效果。

右美托咪定应用于儿童患者可以减少镇痛药物的用量，减少其他镇痛药物的不良反应，同时还拥有良好的镇静效果。使用中需注意低血压和心动过缓的发生。近年来右美托咪定越来越普遍应用于小儿患者，但不可否认的是将右美托咪定应用于小儿患者仍属于超说明书用药。

2.2.3丙泊酚:丙泊酚为烷基酸类的短效静脉麻醉药，主要作用于大脑的γ-氨基丁酸受体。具有起效快、分布广、代谢快、维持时间短、无蓄积等特点，单次给药后约4～6 min便可苏醒，常用剂量对呼吸和循环影响较轻[19]。丙泊酚适用于儿童口腔治疗静脉麻醉的诱导和维持，由于丙泊酚在儿童的容量分布和清除率均较成人高，因此小儿需要更大的诱导量和静脉维持剂量，具体其用量需根据年龄、体重和患儿的反应进行适当调整。

对于治疗操作时间较长的患儿，多次、持续注射丙泊酚容易造成血药浓度的波动，从而带来术中知晓、呼吸抑制、循环波动等并发症，因此需要更为精确的药物有效浓度与镇静深度。丙泊酚靶控输注(TCI) 按照丙泊酚的药效动力学与药代动力学原理，通过微机精确计算控制输液泵，可以将药浓度按照麻醉深度的需要调高或降低，从而提高了丙泊酚使用过程中的安全性[20]。需注意丙泊酚存在注射痛的缺点，可在丙泊酚内适量添加利多卡因以缓解注射疼痛。

虽然药物单独应用即可以达到镇痛效果，但联合用药可以减少单一药物的应用剂量，增强镇痛、遗忘、抗焦虑的作用。减少不良反应发生率，并取得最佳的镇痛效果。做好术前评估，排除相关禁忌证。无论采取哪种镇静手段均需要有经验的相关医师以及专门的监护设施帮助监护儿童的心率、血氧饱和度、血压、呼吸等生命体征。

2.3全身麻醉技术:儿童牙科麻醉技术(dental general anesthesia,DGA)是采用麻醉药物使儿童进入无意识状态，在严密的监护下进行牙科治疗的一种行为管理技术，由训练有素的麻醉医生和儿童牙科医生共同完成[21]。对于4岁以上、少数牙患龋、治疗方案不复杂的患儿，常规门诊多可采用非药物性行为管理或单一镇静镇痛药物的方法来达到临床中的无痛。对于年龄较小、需治疗的患牙数目较多、方案较复杂、时间长、不配合的患儿，采用上述方法开展治疗的难度较大，且需分多次方能完成整个治疗过程。国内外很多医院采用插管全身麻醉下进行口腔治疗的方式，可以达到更有效、更舒适的目的。

美国儿童牙科学会在临床指南中规定了DGA的适应证，可概括为：精神或身体残障患者、局麻无效患者、极度不合作患者、需全身麻醉下治疗患者及全身麻醉减少医疗风险患者[22-23]。全身麻醉常采用吸入麻醉及静脉麻醉，儿童口腔全身麻醉治疗则常使用静吸复合麻醉。目前吸入麻醉药多为七氟烷，静脉麻醉药多为丙泊酚、右美托咪定等。

研究表明，全身麻醉下牙科治疗能缓解牙科畏惧症患儿的焦虑、恐惧情绪，提高患儿治疗的合作率及复查总依从率，增加牙科医生工作效率，降低发龋及充填物脱落率，还可提高患儿及其家庭的口腔相关生活质量，对于残障儿童的口腔相关生活质量的提升尤为显著[24-26]。

全身麻醉同样也伴随着风险，为保障全身麻醉的安全，应建立安全保障体系。患儿必须通过术前评估，由具有临床经验的麻醉医生和口腔医生进行合作治疗；在治疗过程中应对患儿进行治疗前麻醉评估，出复苏室评估和离院评估；还可在患儿麻醉当天下午及次日对其进行随访，了解其恢复情况[27]。

目前DGA技术在国内只有口腔专科医院和少数综合医院可以实施，且DGA作为一种新兴的牙科行为诱导技术，未被患儿家长所广泛认知和接受，其接受度与家长的学历、职业及经济条件相关[28]。因此有必要对DGA的安全性及优势进行普及，提高家长的认知度，从而优化临床治疗手段。

3 展望

近年来，舒适化治疗被越来越多的临床科室应用于日常的工作当中。镇静镇痛技术早已不只局限于手术室，而是遍及大多学临床学科。儿童口腔的舒适化治疗不单单顺应了整体医疗环境发展的大方向，更是儿童口腔患儿和家长共同的诉求。随着麻醉学专业水平的不断提升，麻醉学向围术期医学的转变，这为儿童口腔的舒适化进程提供了坚实的后盾；随着国民经济的不断发展，人民群众对医疗服务的要求也在不断提高，患儿家长对儿童口腔舒适化治疗技术的接受程度也逐渐提高，因此儿童口腔舒适化治疗的市场也为相关科室的发展提供了良好的契机。

儿童口腔舒适化治疗也应从以往单一口腔科室转向口腔科、麻醉科等多学科之间的合作。多学科合作不单能避免不同专业知识的欠缺，也能分工明确提高患儿治疗期间的安全性、舒适性，提升治疗的工作效率。国内多家医院已经成立舒适化治疗中心，多学科的合作无疑为我国儿童牙病治疗领域提供了广阔的前景。