经皮冠状动脉介入治疗中并发急性心包填塞1例的急救与护理体会

潘 慧, 杨 芳, 华 雨

(江苏省无锡市人民医院 心脏重症监护室, 江苏 无锡, 214023)

经皮冠状动脉介入治疗(PCI)是用心导管技术疏通狭窄甚至闭塞的冠状动脉管腔，从而改善心肌血流灌注的一组治疗技术。急性心包填塞是冠状动脉介入治疗的严重并发症之一，若发现和处理不及时，会危及患者生命[1]。本研究总结了1例PCI术中并发急性心包填塞的急救与护理经验，现报告如下。

1 临床资料

患者女，80岁，既往有冠心病、心绞痛、心功能二级、高血压、脑梗死、升结肠恶性肿瘤、慢性浅表性胃炎病史。2008年患者从事家务劳动时胸闷发作，呈闷痛，位于胸骨中下段，无放射痛，数分钟后缓解。行冠脉造影(无法提供具体就诊资料)提示狭窄不严重，未行PCI治疗。2016年症状再发，性质及程度较前相仿，行冠脉造影(资料无法提供)，未行PCI治疗，考虑药物保守。患者出院后坚持予阿司匹林、氯吡格雷、厄贝沙坦、美托洛尔、单硝酸异山梨酯、阿托伐他汀等药物二级预防，日常轻体力活动不受限。1年前患者感胸闷反复发作且发作较前频繁并较前加重，常发生于运动量增加时，严重时伴左肩胛部、左下颌下放射痛。初始未至心内科就诊，之后患者于2019年10月29日因升结肠肿瘤在本院普外科住院治疗，入院时行心脏超声检查示：主动脉瓣瓣叶、瓣环增厚，回声增强，肺动脉压力轻度增高。冠脉CTA检查示：右冠状动脉多发钙化斑块影，管腔轻中度狭窄；左前降支近段多发钙化斑块及非钙化斑块，管腔重度狭窄，中远段管腔稍细；左回旋支多发钙化斑块、管腔轻度狭窄；钝缘支近段少许钙化斑块，管腔轻度狭窄。暂不予结肠肿瘤根治术，转入心内科普通病房行PCI治疗。2019年11月20日行DSA冠脉造影示：前降支CTO病变，与家属沟通后试行PCI。术中因前降支管腔严重钙化病变，PTCA导丝前行困难，反复调整导丝前行时患者主诉胸闷，随后即出现神志不清，呼吸浅慢，血压和心率下降，出现逸搏心律，立即予胸外心脏按压，经口气管插管，肾上腺素及多巴胺，并予补液扩容，急行床边心超提示心包积液，行心包穿刺抽出鲜红色血液，自体回输后接心包引流。术中请心外科会诊，考虑患者高龄合并恶性肿瘤，手术风险大，不予急诊冠脉修补及搭桥，予鱼精蛋白静脉应用中和肝素后转运至CCU进一步抢救。

患者送入CCU时处于深昏迷状态，瞳孔左侧4 mm、右侧3 mm，对光反射迟钝，心率70次/min，窦性心律，血压86/65 mm Hg。予机械通气BIPAP模式，置入右股静脉置管，保留导尿管。请ICU、神经内科、营养科协同会诊。停用抗凝药物，予控制感染、稳定心功能治疗，并予肠内营养液支持治疗及冰帽、降温毯亚低温治疗。术后5 d复查床边心超无心包积液，拔除心包引流管。术后7 d患者神志转清，自主呼吸恢复，呼吸机改CPAP 模式。次日拔除气管插管改面罩吸氧。根据患者病情逐渐恢复饮食，撤除胃管、导尿管及深静脉置管。术后21 d患者转回心内科普通病房。2019年12月23日出院。

2 护理

2.1 心包填塞发生原因

PCI并发心包填塞多由冠脉穿孔所致[2]。本例患者病程长，造影示前降支CTO病变，管腔重度狭窄伴血管迂曲钙化，本身介入治疗成功率低、并发症高，是介入治疗的难点。术中导丝多次尝试前行易损伤血管导致血液渗出，心包腔内压力迅速上升，心室舒张期充盈受限，易出现急性心包填塞。

2.2 术前准备

术前除PCI常规准备外，手术医生要充分与患者家属沟通，告知手术的目的及面临的风险。DSA室护士要准备好各项抢救药物及器械设备，确保其性能良好，处于备用状态。

2.3 术中观察及抢救

术中护士必须严密观察患者的生命体征，注意患者的主观感受，关注手术进展[3]。结合手术进度，观察患者有无胸闷、气促、呼吸困难、面色苍白或发绀、颈静脉怒张、烦躁不安、表情淡漠、意识丧失等症状，监测患者心率、血压变化，一旦初步判断心包填塞立即采取积极措施，尽量减少心包填塞的持续时间以减轻患者心脏功能的损伤[4]。导管室可选择X透视观察心影情况，也可立即行急诊心超进行观察。DSA室护士必须反应迅速，立即配合医生行心包穿刺引流，强心、升压、扩容，心跳呼吸骤停予心肺复苏，同时观察心包引流情况，引流出自体血回输，备血输血。即刻停用抗凝药物，术中使用的肝素可用鱼精蛋白对抗，以加速破损处血液凝固。每1 000 U肝素用10 mg鱼精蛋白对抗[5]。

2.4 术后护理

2.4.1 术后合理安排床位： 患者病情危重，术后由DSA室分别与患者原病室护士及CCU护士沟通，交接迁床事宜，包括：准备单人病房、连接呼吸机管道并开启检测、开启床边监护仪、准备气垫床、吸引装置、微量注射泵、输液泵、除颤仪等，并将抢救车置于病室内待用。

2.4.2 做到安全转运： 为缩短转运时间，转运前由DSA通知转运电梯，电梯工作人员暂缓其它事宜，将电梯停至相应楼层等待。转运由原病房床位护士、DSA护士与手术医生共同护送。转运前连接监护仪、转运呼吸机，转运途中密切注意患者神志、意识状态、心率、血压、呼吸、血氧饱和度，做好心包引流管、气管插管等管道固定，防止牵拉滑脱。

2.4.3 密切观察患者病情变化，维持呼吸与循环功能： 患者入CCU后即刻连接心电监护仪、呼吸机，监测生命体征、血氧饱和度，妥善安置各管道。遵医嘱合理安排治疗，继续补液扩容、予多巴胺、去甲肾上腺素维持血压。置入深静脉管道、胃管，留置导尿管。及时抽血化验肝肾功能、凝血组合、血常规、动脉血气，纠正酸中毒及电解质紊乱，根据心包引流量及血色素的变化，必要时输血。

2.4.4 做好各项管道护理： 此类危重患者置入管道众多，各管道必须妥善固定，防止折叠扭曲、牵拉脱出，并做好管道标识。按需使用约束带，定时放松，注意局部血运观察。气管插管需每4 h测气囊压力，观察气囊有无漏气，按需吸痰，观察痰液性质，及时清理呼吸道分泌物，保持气道通畅。鼻饲时营养液加温、注意输注速度、定时抽吸胃管观察有无胃潴留。留置导尿要观察尿量、尿色、有无混浊。心包引流管要观察引流液的颜色、引流量，定时挤压防止堵管。观察穿刺部位有无渗血、渗液，及时更换敷料保持引流口周围皮肤清洁干燥。

2.4.5 做好基础护理，加强心理护理： 做好口腔护理、皮肤护理、会阴护理及肢体的被动运动。气管插管期间，定期开展口腔护理，保持口腔清洁无异味，注意观察有无口腔黏膜溃疡、白斑。协助翻身每2 h1次，防止压疮。患者病情稳定逐步拔管后，指导并协助其进行踝泵运动，每日5～8次，每次3～5 min，观察双侧足背动脉搏动，皮肤温度、颜色、腿围，防止下肢静脉血栓。心理护理：术后患者可出现恐惧、害怕等负性心理，医护人员要加强巡视病房，多与患者沟通交流，给予精神鼓励。关注的目光、微笑的表情能够稳定患者的情绪；娴熟的操作、沉着稳重的举止能增加患者的信任感，从而缓解患者负性情绪。此外，护士还可调节监护仪的报警音量，减少噪音对患者的不良刺激。家属探视时，护士也需要多与家属沟通，告知患者目前的恢复情况，取得理解支持。

3 讨论

心包填塞的发作时间不定，不仅在射频消融、起搏器植入、PCI等术中急性发作，还可在术后延迟发生，发作越迅速，病情越凶险。医生护士丰富的临床经验、敏锐的判断力是早期发现、早期处理的关键[6]。心包穿刺引流，快速输液输血等抢救手段是能否成功抢救的关键[7]。本例患者在PCI术中发生急性心包填塞，病情严重。术中医生和护士需要对心包填塞的症状与体征有准确的判断能力：①突发性呼吸困难、烦躁，意识模糊或丧失，面色苍白或紫绀；②血压突然降低；③心率变化、颈静脉怒张、心音遥远低钝；④特征性X线表现(心影搏动消失和透亮带)[8]。一旦发现患者发生心包填塞，需要及时进行心包穿刺及心肺复苏，并于术后送入CCU治疗和观察。本例患者的病情复杂且严重，在治疗和护理时可以邀请心脏重症专科护理及ICU、神经内科、营养科等多方会诊协助，加快患者的康复。本文主要总结了该例患者急救护理经验，包括术前准备、术中观察及抢救、术后转运、管道维护、基础护理等，以为进一步完善PCI术中并发急性心包填塞患者的护理提供参考。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。