12导联动态心电图在心脏手术围手术期患者中的应用

张 敬, 王 臻, 唐 玲, 郭 红

(1. 北京中医药大学护理学院, 北京, 100029; 2. 北京中医药大学东方医院, 北京, 100078)

心脏疾病众多，手术方式也不尽相同。心脏手术围手术期发生的心血管急症和心律失常会加重患者的病情甚至导致死亡，因此实时监测患者心脏情况，及时发现危险信息显得尤为重要。12导联动态心电图(也称作Holter监测)检查能长时间记录心电信号而不影响监测对象的日常生活。12导联动态心电图在起搏器植入术、射频消融术、导管消融术、冠状动脉旁路移植术、经皮冠脉介入术的围手术患者中均有应用。现对12导联动态心电图在心脏疾病围手术期患者中的应用进行综述，为研究动态心电图在心脏疾病围手术期患者应用的研究提供参考。

1 植入起搏器/埋藏式心律转复除颤器

(ICD)的患者

1.1 作为急性心肌梗死恢复期患者ICD植入的电生理指导

通常认为室性期前收缩(PVCs)和非持续性室性心动过速(NSVT)与急性心肌梗死恢复期患者死亡风险增加有关。研究显示，NSVT是独立于糖尿病、年龄、LVEF等因素的保留左室射血分数(LVEF)>35%的心肌梗死患者心源性猝死的强预测因素。NSVT伴有在程序性心室电刺激过程中可诱发的持续性室性心动过速的患者心源性猝死风险更高。非持续心动过速多中心研究(MUSTT)的后续试验显示，对于LVEF为35%～40%的心肌梗死后患者，将动态心电图检查监测NSVT作为电生理指导ICD植入可改善预后[1]。

1.2 监测植入ICD的心律失常性右室发育不良/心肌病(ARVD/C)患者的心律失常

对于已经植入ICD的ARVD/C患者，动态心电图监测也很重要。NSVT发作或室性早搏>1 000次/24 h 预示ICD可能会放电。若室性早搏发作>1 000次/24 h，则ICD放电风险增高3倍。ARVD/C患者发生房性心律失常可能会导致ICD不恰当放电，而且与心脏移植高风险、高心源性猝死率有一定的相关性，因此对植入ICD的ARVD/C患者的房性心律失常的识别尤为重要。

1.3 起搏器植入术围手术期行动态心电图监测有助于心律失常的分析

2012 EHRA/HRS对植入起搏器的专家共识中指出，对于房颤患者行起搏器植入术前需要仔细分析其心室率控制情况以确保治疗的有效性[2]。长期的动态心电图监测可对难以捕捉的一过性、阵发性的室性或房性心律失常进行定性、定量分析，还可根据心律失常的变化过程及特点进行诊断与鉴别诊断。动态心电图可以评价起搏的融合波和/或假性融合波，其出现可能会导致起搏器植入患者双心室起搏比例评估虚高。尤其推荐用于起搏器植入术后随访期内无应答的患者以及开始有应答之后应答减弱的患者。

1.4 动态心电图监测有助于对植入设备的正确程控

设备的正确程控，才能避免不合理的医疗干预，且准确检测设备故障。动态心电图监测可起到以下作用[1,3]：①动态心电图监测可提供关于植入起搏器类型的有价值的建议；②动态心电图可以帮助把临床症状与心律失常、设备功能异常关联起来；③当患者出现症状提示可能发生设备故障时，可应用动态心电图监测；④动态心电图可对房性心律失常进行定性和定量评价以指导治疗；⑤动态心电图监测和运动试验有助于对某些困难病例的ICD 装置进行个体化设置。

起搏器植入术后患者在定期随访时建议采用12导联动态心电图进行心电监测。有研究[4]表明，12导联动态心电图对永久性起搏器植入术后心电监测结果更准确，对起搏器功能障碍以及心肌缺血检出率高，可作为起搏器术后随访的重要手段。对于初装起搏器的患者术前及术后1周内佩戴Holter监测，安装6个月内的患者1个月1次，半年以后6～8个月1次，如有不适者随时就诊，接近担保年限应适当缩短随访时间[5]。

2 射频消融术后的患者

2.1 12导联动态心电图记录仪能够更有效地诊断出室性早搏的来源，来指导射频消融术式

动态心电图可对室性早搏进行检测、量化和形态学的评估，可通过评估室性早搏负荷以寻找心动过速性心肌病的潜在原因，以及症状(如剧烈的体力活动或情绪压力)与心电图表现之间的关系。动态心电图可以分析室性心律失常与之前心率、复极变化(如一过性 QT间期延长)或心肌缺血之间的关系。这些因素对于指导和评估治疗的有效性和安全性十分重要。12导记录仪可更有效地诊断出室性早搏的来源(并揭示室上性差异性传导作为宽QRS波群的原因)，这有助于指导射频消融术式。

2.2 12导联动态心电图可监测导管消融术后患者的心律失常复发，来评估消融的疗效

在有症状的频发室性早搏患者中，导管消融术是Ⅱa类推荐(证据水平B)，特别是对于那些左室功能障碍且没有其他心室损伤原因的患者。2019HRS/EHRA/APHRS/LAHR对室性心律失常导管消融的专家共识建议，在导管消融后应监测室性心动过速(VT)复发[6]。在未植入ICD的患者中，应使用12导联心电图或动态心电图监测记录有症状性的心律失常。为检测消融术后无症状的心律失常复发，建议每6个月采用下列方式监测：①随访4周期间进行动态心电图监测，包括症状触发记录和无症状发作的每周传输；②24～72 h Holter监测；③30 d自动触发事件监测或动态心电图监测。根据专家共识建议需要至少进行6～12个月的定期随访监测心律失常，以评估消融的疗效。

2.3 消融术后监测动态心电图有助于管理患者预期和确认后续治疗

射频消融术术后监测动态心电图对于评价和确定后续治疗是必要的。在术后2周出现的极早期的房颤事件可能预示远期失败，而在空白期的房颤可能预示着需要二次手术或更多药物治疗的可能性。在消融后的最初几周内加强监测可能有助于管理患者预期，在患者经历微妙或不明确的症状时可提供心电图记录确认，空白期结束时可帮助医生决策何时停止药物治疗。《ISHNE-HRS动态心电图远程监测2017专家共识》建议：①患者就诊常规进行心电图检查；②1年复诊时行24 h Holter检查；③“定期记录和在症状发生时的事件”，在消融术后或阵发性房颤后持续监测3～12个月。对于持续性房颤，2019HRS/EHRA/APHRS/LAHR对室性心律失常导管消融的专家共识建议，每6个月行24 h Holters检查和事件驱动的心电图监测。

2012年HRS/EHRA/ECAS将房颤复发定义为射频消融术后3个月内发生心房颤动、心房扑动、房速且持续时间≥30 s。所有射频消融术患者术后1、2、3个月对其进行常规随访，之后2年内至少每半年随访1次，每次随访均应进行12导联动态心电图检查，随访期间如有症状发作，应记录心电事件。此外阵发性房颤随访结束时需进行24 h Holter检查，持续性房颤和长程持续性房颤术后每6个月应进行24 h Holter检查[7]。

3 冠状动脉旁路移植术(CABG)后患者

3.1 动态心电图监测为冠状动脉旁路移植术(CABG)后患者运动风险评估提供依据

参照美国心肺康复学会(根据患者症状和心脏功能)制定的运动危险分层将参与运动训练的患者分为低、中、高危，见表1。如患者不能坚持参加门诊康复，根据危险分层的结果，建议低危患者至少参加6～18次心电监护下运动，中危患者至少参加12～24次心电监护下运动，高危患者至少参加18～36次心电监护下运动。CABG后根据运动危险分层对患者进行运动风险评估，为患者制定个性化训练计划[8]。

表1 CABG后患者门诊康复运动危险分层

注：MI心肌梗死；PCI：经皮冠状动脉介入治疗；MET：代谢当量。

3.2 动态心电图可监测冠心病血运重建后室性心律失常的发生及评估室性心律失常的类型，确认心脏猝死性猝死高危患者

冠心病血运重建后患者出院前做24 h动态心电图检查，以检测室性心律失常(NSVT、频发室性早搏)并评估室性心律失常的类型(单形或多形性VT、VT时心室率、成串室性早搏持续时间和个数)(Ⅱa类推荐，证据水平C级)[9]。血运重建后90 d再评估LVEF、动态心电图来确认心脏性猝死高危患者并转诊电生理医生评估，以确定后续治疗。

4 经皮冠状动脉介入术(PCI)后患者

由于急性冠脉综合征患者病理特点较为复杂，PCI是目前治疗急性冠脉综合征的主要手段之一，能够快速开放梗死的相关动脉以恢复血流[10]。但由于PCI术后损伤的心肌未得到有效的血流灌注，容易形成的“无复流”或“慢血流”的现象，导致术后心血管事件的发生。心血管急症具有发病急、进展快、致死率高的特点，绝大部分心血管急症患者由于未能及时发现、及时治疗，失去了治疗的黄金时间，导致病情加重甚至死亡[11]。罗艳华[12]采用动态心电图联合运动平板实验评估冠心病患者围手术期风险发现，患者围手术期心血管事件发生率降低，安全性更高。龙岩等[13]研究发现，24 h Holter能够监测PCI术后患者的恶性心律失常、急性心肌梗死、心肌缺血等心血管事件的发生，实时反映急性冠脉综合征患者PCI术后的心功能，有助于医生及时发现、及时治疗。高旭苗等[14]通过24 h Holter对PCI术后非支架段血管病变进展进行监测，发现心率变异性(HRV)越低冠状动脉狭窄程度越重，24 h Holter监测HRV指标能够用来评估冠心病患者PCI术后非支架段血管病变。刘莉等[15]通过24 h Holter监测不同时期PCI术对急性心肌梗死患者T波电交替(TWA)值、平均心率和室性期前收缩次数进行监测，择期PCI后TWA值比急诊PCI高，进行择期PCI术患者是发生心脏不良事件的高危人群，对于此类患者应定期监测TWA值来预防PCI后不良心脏事件的发生。因此，在PCI术患者围手术期应用12导联动态心电图能够监测患者心血管风险事件的发生，保障PCI术围手术期患者的安全。

5 小结

12导联动态心电图在心脏手术围手术期被应用于术前评估、指导术式、术后心律失常复发以及心血管事件的监测，为心脏疾病患者围手术期的安全渡过保驾护航。心脏手术围手术期患者定期监测12导联动态心电图有以下益处：①术前评估，作为电生理指导起搏器植入术和消融术的术式；②可评价心脏手术疗效；③术后动态监测患者心律失常的发生，尤其是房颤复发、NSVT、一过性不易捕捉到的心律失常的发生，及时对患者进行治疗，预防不良心脏事件的发生；④随访期间患者定期进行12导联动态心电图监测，对患者进行运动危险分层，及时发现猝死高危人群，及时进行干预。动态心电图的监测向着多导联、智能化以及大容量的发展方向，具有广阔的发展前景。