干细胞移植治疗重症肌无力研究进展＊

卢志鹏，谢旭芳，吴晓牧

（南昌大学第一附属医院神经内科，南昌 330000）

重症肌无力（MG）是一种临床表现以肌无力为主的自身免疫性疾病，多数轻中度MG患者通过服药可以有效缓解症状，大部分重度MG患者通过胸腺切除术及药物治疗也能取得较好的疗效。尽管传统医疗能很好的控制MG的症状，但是仍有小部分通过各种治疗方式仍无法控制症状的难治型MG患者。干细胞移植疗法有着重建或是调节免疫系统的功能，能很好的帮助难治型MG患者。本文将简要综述近年来造血干细胞疗法在MG治疗上的应用。

1 干细胞简介

干细胞被定义为具有自我复制能力和自我更新能力，并分化为多种谱系的细胞[1]。关于干细胞近年来的研究多集中在多能干细胞和成体干细胞上。多能干细胞是指具有分化成所有细胞能力的细胞组，常见的有胚胎干细胞 (embryonic stem cells，ESC)和诱导多能干细胞(induced pluripotent stem cells，iPSC)。ESC是从胚胎未分化组织中分离出来的具有多种分化潜能的细胞。2006年，akahashi和Yamanaka通过四种转录因子将完全分化的细胞重新编排成为iPSC，使其具有和ESC相同的分化能力[2]。由于伦理的原因，ESC被限制在临床应用，而iPSC研究更多出现在动物试验中。

造血干细胞 (hematopoietic stem cells，HSC)移植是目前应用于重症肌无力临床试验的主要疗法[3]。HSC移植是临床上最早的干细胞疗法，上个世纪五十年代，HSC移植就已经应用于治疗终末期白血病，并且成功缓解了病情进展[4]。在2004年，第一例接受HSC移植治疗的MG患者在术后2个月观察到MG症状消失，并在为期6个月的观察期内未出现与HSC移植的不良事件[5]。HSC移植的作用机制是：通过使用细胞毒性药物来清除宿主的免疫细胞，然后植入自体或者同种异体HSC，移植后的HSC可以分化成所有的血细胞类型，从而重建正常的免疫系统，达到治疗疾病的目的[6]。

2 HSC移植在MG中的临床应用

目前MG的治疗仍以药物治疗为主，而药物控制不佳的患者也可通过胸腺切除术来改善疾病症状，但仍有10%的重度难治型MG患者无法通过药物及手术干预得到有效的疾病控制[7]，同时伴有严重危及生命的症状[8]。而HSC移植疗法的作用机制，通过细胞学角度从重建失调的免疫系统，成为治愈难治型MG的一种潜在的可能。

HSC移植分为自体干细胞（auto-HSC）移植和同种异体干细胞（allo-HSC）移植。Auto-HSC移植是通过给患者使用粒细胞刺激因子（Granulocyte stimulating factor，GSF）完成 HSC 动员，然后抽取患者自体的血液，从血液中提取HSC，冰冻保存，待患者完成免疫消融后再注射回患者体内[9]。而allo-HSC移植则是采集与患者主要组织相容性复合体（major histocompatibility complex，MHC） 相匹配的allo-HSC，处理后注射到经过免疫消融的患者体内[10]。

一名56岁的哥伦比亚男性难治型MG患者接受auto-HSC移植治疗后，在长达6年余的观察中完全缓解症状[11]。另一位接受auto-HSC移植治疗的重度难治型MG患者也在长达两年的观察期内获得了显著改善[12]。在一项使用auto-HSC移植治疗MG的回顾性研究中，总样本量为7名中重度难治型MG。使用auto-HSC移植治疗后，在中位随访时间为40个月（29-129个月）随访期中，MG症状均为完全稳定缓解[13]。

Auto-HSC移植相对较低的风险，已被多个医疗中心应用于难治型MG的治疗，并取得的令人振奋的效果[14，15]。尽管allo-HSC移植的死亡率较auto-HSC移植更高，但是更高的治愈率及更低的复发率对于重度难治型MG患者来说，仍不失为一项充满诱惑的选择[16]。

在一例allo-HSC移植治疗MG的案例中[17]，17岁难治型MG患者在接受同种HSC移植治疗40个月后，除了眼部仍存在麻痹，其余所有的MG症状消失，并且无需服用任何治疗MG的药物。有趣的是，患者血清AChR抗体仍呈阳性，可能是因为接受过allo-HSC移植后体内的AChR抗体并不足以引起MG症状。

3 干细胞移植的副作用及潜在风险

3.1 复发 采用auto-HSC移植治疗的MG患者有较大概率复发，因为移植的HSC产生的免疫细胞存在和移植之前相同的易感因素，另外不完全的免疫消融也加大了疾病早期复发的几率[18]。而allo-HSC移植相对复发概率要低于采用auto-HSC移植的患者[19]。

3.2 肿瘤形成 在一个案例观察到HSC移植后肿瘤形成的原因，可能是干细胞植入时即存在致癌突变，然后将具有耐药性的致癌突变干细胞被植入患者体内，经过化疗后幸存并导致白血病的复发[20]。而将人MSC在体外培养时，可以观察到很大比例的恶性转化，并且随着时间的推移而比例加大[21]。另外MSC在不同时段下均被观察到显著促进肿瘤细胞的发生与转移的现象[22，23]。

3.3 移植物抗宿主病 使用allo-HSC移植治疗的患者，有很大的概率会发生移植物抗宿主病(graftversus-host disease，GVHD)。GVHD 的死亡率很高，在HSC移植术后应用免疫抑制剂可以减轻GVHD的对宿主的反应性[24]。而采用更彻底的宿主免疫消融及供体T细胞耗竭可以避免GVHD[25]。MSC在治疗急性或慢性GVHD甚至某些对激素抵抗型GVHD 均观察到良好的效果[26，27]。

3.4 感染 HSC移植植入前的免疫消融让宿主遭受感染的风险提高，移植术后免疫重建可能需要2-3年，而GVHD的存在让获得感染的风险进一步升高[28]。HSC移植造成的长期中性粒细胞减少可能严重危及生命健康，预防性的使用经验性的抗生素是避免产生严重后果的必要措施[29]，然而某些特定广谱抗生素的使用可能增加移植后GVHD的发病率以及移植后的死亡率[30]。使用过继转移供体来源的特异性T细胞，也可以有效的预防和治疗allo-HSC移植后的病毒感染[31]。通过allo-HSC移植后接受免疫抑制剂以及糖皮质激素治疗的患者，在感染社区获得性呼吸道病毒的条件下，有很高的罹患肺部侵袭性真菌病的风险[32]。

3.5 其他 尽管越来越多的研究让HSC移植治疗的程序更加科学，移植失败依然是医患最不愿意面对的并发症之一。一项来自法国的数据表明，HSC移植失败的概率在4%左右，HLA差异、供受体之间血型的不匹配、降低的强度调节方案、感染及骨髓抑制药物与移植失败的风险相关[33]。

在接受HSC移植的患者中，16%的患者会发生神经系统并发症，在这些神经系统并发症中，可以观察到MG的发生[34]。HSC移植后并发MG极为罕见，而且发病的机制尚不明确，可能与慢性GVHD 有关[35]。 在几个案例中发现[36，37]，采用 allo-HSC移植、GVHD的发展、女性以及停用免疫药物可能是导致HSC移植治疗后产生MG的危险因素，在发生MG症状后通过积极的抗MG药物治疗可以获得良好的MG缓解。

4 干细胞移植的现状

干细胞移植治疗在多种疾病上的应用体现出的潜力已经超出意料，而auto-HSC移植近年来安全性得到了极大提升，临床上开始逐渐被推荐用于难治型MG的治疗[38，39]。在一项使用auto-HSC移植治疗多发性硬化的荟萃分析中，接受移植的患者5年内未发病率远高于使用临床最有效的药物的患者，在安全性方面，在2012年以后232名接受HSC移植的患者中仅观察到1例死亡[40]。

高死亡率、高GVHD发生率以及术后长期服用免疫抑制类药物限制了allo-HSC移植在MG中的应用。近年来，allo-HSC移植的死亡率、感染风险、以及GVHD的发生率都有所下降[41]。

近年来，间充质干细胞 (mesenchymal stem cells，MSC)移植也逐渐用于多种自身免疫性疾病的治疗。MSC移植通过分泌细胞因子来调节B细胞和T细胞，由此来纠正免疫紊乱从而控制MG等自身免疫性疾病的症状及进程[42]。

5 未来与展望

尽管在多个临床和临床前的研究中使用干细胞治疗MG取得了较好的效果，但将干细胞疗法用于MG的临床治疗依然存在很多的问题。而随着干细胞研究的进一步推进，相信现在困扰我们的难题可以在不久的将来被解决掉。针对MG患者使用定制化、精准化的干细胞治疗可能是未来使用干细胞治疗MG研究的热点。总而言之，干细胞治疗MG的现有结果令人振奋，但在进入临床之前仍需进一步提高安全性和功效。