氢化可的松治疗硬脊膜穿刺后头痛1例报道

耿华，施建美

（昆明医科大学第一附属医院药剂科，昆明 650000）

硬脊膜穿刺后头痛 （Post-Dural Puncture Headache，PDPH）是腰穿常见的并发症，严重者可致其丧失自理能力，在确诊PDPH的患者中约39%患者在一周内其日常生活受到影响。PDPH是一种自限性疾病，约72%患者在卧床休息、水化、对症处理一周内恢复，而约15%患者可能在6周后仍不能恢复，甚至有极少数患者发展为慢性头痛，持续5年以上[1]。选取合适的穿刺设备、恰当的操作手法能有效预防PDPH的发生，但并不能完全避免硬脊膜穿刺后头痛的发生。我院遇到1例氢化可的松治疗腰穿后头痛患儿，现报道如下。

1 病例介绍

患儿， 男，4Y11M，22.5kg，110cm，2天前无明显诱因下出现发热，体温最高38.8℃，热型不定，无畏寒、寒战，给予退热药口服后体温可降至正常。伴有头痛，为前额阵发性头痛，疼痛性质患儿不能描述，较剧能忍，与体位无关，并伴有呕吐，为喷射状，呕吐胃内容物，不含胆汁及咖啡样物，量中等，神经系统查体：颈软，克氏征、布氏征阴性，颅神经检查无殊，四肢肌力Ⅴ级，肌张力正常，腱反射存在，双巴氏征阴性。行腰穿，取脑脊液检查：潘氏球蛋白定性试验阳性，白细胞数114×106/L，单核78%，多核22%；脑脊液生化未见明显异常，诊断为病毒性脑炎。予利巴韦林，115mg，bid，静滴，治疗2d后患儿头痛有所缓解，体温正常，精神好转，胃纳增多。D4患儿肠道病毒通用型（HEV）核酸检测为阳性，患儿确诊为肠道病毒所致的病毒性脑炎，继续予利巴韦林治疗。D9患儿利巴韦林已使用10d，行腰椎穿刺，复查脑脊液常规及生化，穿刺过程顺利。D10患儿诉头痛，平躺后好转，坐立及行走时加剧，呕吐1次，为胃内容物，不含胆汁及咖啡样物，神志清，精神欠佳。予患儿卧床休息、补液治疗，后患儿未再发呕吐，仍有头痛。D11患儿仍有头痛，无呕吐，医嘱予氢化可的松4.5mg/kg，静滴一次，患儿头痛较前缓解。D12患儿头痛较前明显好转，精神尚可，继续给予氢化可的松静滴一次。D13患儿头痛完全缓解，一般情况可，给予出院。

2 讨论

硬脊膜穿刺后临床表现为直立性头痛，体位改变对头痛的影响显著，通常在体位改变20秒内疼痛加剧或缓解，1min内改变最明显。2004年国际头痛协会制定了硬脊膜穿刺后头痛的诊断标准：A、直立位15min后头痛加剧且在卧位15min头痛缓解，且伴有颈项强直、耳鸣、听觉迟钝、畏光、恶心，且C和D至少满足一条；B、硬脊膜穿刺已经完成；C、头痛发生在硬脊膜穿刺后的5d内；D、头痛在1周内自行缓解或在硬膜外自身静脉血注入后48h内缓解[2]。患儿头痛发生在腰穿第二天，且伴有呕吐胃内容物1次，直立时加剧，平躺后缓解，其临床表现及发生时间满足以上诊断标准中的A、B、C三条故诊断为硬脊膜穿刺后头痛。

2010年美国头痛协会将硬膜穿刺后头痛的管理分为4个阶段，第1阶段为保守治疗阶段，给予适当的休息、水化、镇痛、止吐等治疗约50%的患者在4d内缓解；第2阶段为积极的药物治疗阶段，推荐静脉给予5-6mg/kg的茶碱，或500mg咖啡因，茶碱的证据支持强于咖啡因；第3阶段为传统的侵入性治疗，即硬膜外注入自身静脉血，2-3次硬膜外自身静脉血注入仍未缓解者采取第4阶段治疗，首先应重新考虑诊断是否正确，如果诊断明确可考虑CT引导注射纤维蛋白胶或手术治疗[1]。其中平卧休息及补液治疗也是治疗自发性低颅压综合征的主要手段[3-5]，美国头痛协会也将其列入硬膜穿刺后头痛的起始治疗推荐。

2015年一项系统分析研究表明，咖啡因、加巴喷丁、氢化可的松、茶碱能有效缓解硬脊膜穿刺后头痛，而舒马曲坦、ACTH、普瑞巴林、促皮质素未显示出良好的疗效。药物治疗PDPH的机制尚不明确，目前有研究[6]认为甲基黄嘌呤衍生物咖啡因和茶碱可能通过抵消因脑脊液丢失而产生的补偿性脑血管扩张，而这种血管扩张主要是通过腺苷受体介导的，而甲基黄嘌呤衍生物通过阻断腺苷受体导致血管收缩而发挥其治疗作用；另一种观念则认为甲基黄嘌呤衍生物可能通过刺激钠-钾泵促进脑脊液生成，从而缓解PDPH。类固醇激素氢化可的松可能通过增加从硬膜外空间重吸收脑脊液而增加脑脊液的容量，从而缓解因脑脊液减少而产生的头痛；另一种观念认为在PDPH整个过程中，穿刺部位免疫细胞释放的炎症介质可能进入脑脊液，刺激疼痛受体而产生头痛，类固醇激素通过抑制炎症介质的释放而缓解头痛。

综上所述，茶碱、咖啡因、氢化可的松等药物在临床治疗硬脊膜穿刺后头痛中均表现出良好的疗效，但缺乏大样本随机对照试验，且无在儿童中应用的相关研究，儿童硬脊膜穿刺后头痛的治疗有待进一步研究。病例中患儿年龄较小，给予平卧休息及补液治疗1d患儿头痛未缓解，按照2010年美国头痛协会将硬膜穿刺后头痛的管理应给予卧床及补液治疗4d未缓解再给予药物治疗，考虑患儿年龄较小，疼痛耐受程度较低，故于第2天给予药物治疗。患儿诊断为病毒性脑炎，咖啡因和茶碱可能引起中枢神经系统的不良反应，选用氢化可的松进行治疗，安全性相对较高，治疗中患儿使用1剂氢化可的松后头痛明显好转，连续使用2d后症状完全缓解，氢化可的松治疗效果佳，且未发生相关不良反应，可为临床治疗儿童PDPH提供参考。