海上卫勤演练中医院船医护组训练模式

邹思力，闫 敏，刘晓荣，曲乐丰*

(1.海军军医大学第二附属医院血管外科，上海 200003；2.海军军医大学第二附属医院外科学与野战外科学教研室，上海 200003；3.海军军医大学卫生勤务学系卫生勤务学教研室，上海 200433)

为适应新时代建设一支强国海军的要求，海军医学院校迫切面临的问题是重点发挥原有的海军医学专业优势，培养适合现代化海战需求的医学人才。海上卫勤演练作为最接近实战的一次模拟，在海军医学人才的实战化培养中起到十分重要的作用。本文结合笔者作为教员参加的一次海上卫勤演练经历，探讨海上卫勤演练中医院船医护组训练模式的现状及改进方向。

1 海上卫勤演练中医院船医护组训练现状

1.1 训练流程演练设有指挥组、手术组、医护组等组室。按照演练日程，学员以小队为单位分别参加各组室的训练，称为分练；经过数轮分练之后，组织合练，即按照情景设置和人员分工，模拟伤员从抵达到救治、后送的整套流程[1]。

其中，医护组作为医院船非常重要的一个组室，承担着轻伤员的诊治、重伤员的围术期监护、并发症的处置，以及后送前评估等一系列任务。

1.2 医护组人员分工及训练内容医护组设组长1 名, 军医8名，护士11名, 床位15～20张。组长职责：指挥全组工作，统筹安排伤员的接诊，填写伤员登记簿，指挥突发情况的处置；军医职责：伤员病史的采集，查体，查对、补填伤票，诊断，利用计算机信息化系统开具辅助检查、下达医嘱，完成除手术外的外科操作(需要手术的患者转至手术组)，填写战伤病历，伤员后送或回归岗位前的评估；护士职责：执行医嘱，包括监测伤员的各项指标、建立静脉通路、抽血、用药、伤员各种留置管道的管理，填写护理文书，观察病情变化并及时汇报。

根据演练预设，需要救治的伤情主要包括：胸腹火器伤、四肢骨折、颌面部火器伤、体表烧伤等。分练时，根据小队人员分工，进行相关处置，处置完毕后，由教员进行提问和点评。合练时，在小队人员分工基础上，结合演练进程，收治伤员，并与其他组室之间相互配合，进行必要的辅助检查和转诊、后送。此时，伤员携带军人保障标识牌和电子伤标，通过终端扫描可将信息直接录入计算机系统[2-3]。医护组需要应对大批量伤员的同时抵达、重伤员的多组室联合救治等突发情况。计算机信息化系统的使用允许套餐医嘱的设定，一定程度上缩短单个患者的处置时间，提高救治效率。

1.3 存在不足

1.3.1 海战特有的伤情模拟不全 现代海战武器威力大，命中精度高，较大的爆炸力会导致船体破裂，导弹残留燃料还有二次爆炸的可能，而战船内人员集中，伤员会集中出现，伤势主要为炸伤、烧伤及贯通伤，甚至有核沾染及放射性损伤。如舰船被重创沉没，伤员会伴有淹溺和海水浸泡，早期救治难度极大。伤员落水后搜救时间长短与伤员的存活密切相关[4]。由于海战的特殊环境，海水高渗、高钠、含有大量细菌及低温等，使合并海水浸泡的战伤伤情较陆战伤更加严重和复杂化。 本次海上卫勤演练内容虽然包括落水人员施救、人员换乘等具备海战特色的项目，但医护组实际需要学员全情投入的操作过程基本与陆上演练无殊，并没有充分体现海战特色。

1.3.2 医护组人员、资源配置缺乏依据 本次海上卫勤演练，各组队人员分配的主要依据是学员的专业属性和本专业固有人数，而并非实战情况下各组室的合理配置。医护组各项物资的准备基本依赖往年历次演练的经验，缺乏与实战相结合的科学依据，一定程度上造成基本物资的浪费和少数品类的估计不足。

1.3.3 对于不确定因素的考虑和模拟不足 现代战争所使用的高技术武器杀伤威力大、精确指导性强、打击范围广，造成的伤亡严重、伤员发生范围不确定、救治难度大[5]。伤员的发生和病情演变、医院船及其所属医护人员本身的技术因素、运输环节、通信因素等都可能成为实战中的不确定因素。 本次演练考虑到伤员大批量发生等突发情况，但对于各种不确定因素的考虑和模拟仍有欠缺。

1.3.4 缺少与后方远程互动环节的模拟 实际的海战环境下，医院船需要与战斗前方和后方多环节联动。尤其是涉及危重伤员的诊治，很有可能需要远程会诊或及时转诊。本次演练尽管有合练环节，但仅限于医院船内部的各组室之间的联动，缺少与后方远程互动环节的模拟。

2 发达国家海上医疗救护卫勤演练现状

2.1 美军卫勤演练医护组训练特点美军卫勤演练注重实效，演练较大限度呈现真实场景，大量运用模拟人和逼真的化妆进行实际操作，各类专业道具(如人体各个脏器器官、枪弹伤组织等模具)齐全；注重基本治疗流程、治疗原则；重视抢救流程和突发情况处置，将基本技能培训与伤情设置相结合，考查应变能力，并由专家评估员根据评估标准进行考核。如在静脉输液模型上的操练中，若穿刺成功会立即见到回血；如气管插管成功就能使模型肺扩张；教学模拟人具备呼吸、瞳孔对光反射、眨眼、说话等功能，也有按压幅度正确与否等复苏指标的显示，而且可以设置室颤、心脏骤停等各种情景[6]。

2.2 现代高科技技术手段在卫勤演练中的应用外军非常注重虚拟现实(VR) 技术、人工智能技术、传感器技术、多媒体技术等技术手段在模拟训练中的应用。美军率先将VR 技术应用于卫勤模拟训练，着眼未来战场空间多元化，通过构建多维虚拟战场，在视觉、听觉和触觉等方面逼真地显现未来战争中可能出现的各种情况，使受训者能够在接近实战的虚拟场景下学习各种战创伤救治技术[7]。德军在不同的训练层级上合理使用不同的模拟训练手段，如使用高端模拟人训练医疗专业人员的综合救治能力(如高级创伤生命支持，ATLS)，使用3D 可视化仿真软件训练模块化医疗单元的规划与部署，使用“严肃游戏”软件开展战场急救技术训练，模拟训练的手段日益多样化、综合化[8-9]。 充分利用这些高科技手段，将演练情境尽可能真实化，无疑能够很大程度地提高训练效果，达到训练目的。

2.3 海上远程医学建设美海军海上远程医学研究始于20世纪90年代中期，主要由海军医学信息管理中心所属的海军远程医学事务处领导，并负责具体实施。在陆上建立远程医学中心3个、站点23个(美国本土海军医院7所、海军诊所7个和美海军驻海外医院9所，各拥有1个站点)。在海上除了以“舒适”号和“仁慈”号医院船为中心的海上远程医学站点外，还在航母、两栖攻击舰等大型舰艇上安装远程放射学设备，实现海上大型作战平台与岸基医学中心之间的远程放射学联系[10]。 医院船工作的环境相对独立封闭，如果能有强大的远程支持，将十分有利于疑难危重病例的协同诊治、续贯诊治，提高伤员救治的成功率。

3 海上卫勤演练中医院船医护组训练改进方向

3.1 结合海战伤特点制定演练救治内容

3.1.1 海战伤固有特点 海战伤所致的危重伤员在原发伤的基础上，因海水的浸泡与淹溺，使伤死率比陆地高5～10倍[11]。海水浸泡伤、海水淹溺等特殊损伤和陆上损伤的病理、生理有很大不同，因此，在演练过程中，必须重视对此类伤情的模拟，并加强对海水浸泡伤、海水淹溺等海战特殊伤病的学习和训练，以熟练掌握此类伤病的救治技术。

3.1.2 大批量伤病员通过时的应对 在信息化条件下的海战中，舰船可能遭到多方位的攻击，伤员发生迅速、集中、量大。医院船在紧急救治、分级救治和医疗后送中发挥主导作用。在接受任务后、伤病员进入病房前，要抓紧时间迅速做好氧气、心电监护、复温装置、输液架等器械、药物的准备。当大批量伤员在分类通过进入病房后，首先，迅速查验伤票，按照具体分类情况快速安排相应区域床位或座椅；其次，确认处置顺序，对需要抗休克、心肺脑复苏、低温复苏等伤病员联合抗休组首先进行处理；对于重新检伤后发现误诊、漏诊等情况做二次分类，发现需要紧急手术处置的伤员，及时送手术组手术治疗[12]。在突然发生大批量伤员时，更应该加强组间协作，并加强通信。

3.1.3 增加海上核武器及放射性损伤的救治内容 未来海战中，舰艇部队可能遭受核武器袭击。作为海军军医，必须掌握核武器对舰艇人员的杀伤特点、防护技术及其海上的医疗救援方法。处于舰艇不同战位的人员，受到核武器的杀伤效果也有所不同。其致伤因素主要是冲击波和放射性沾染。虽然本次演练设置洗消组，能够初步处置放射性沾染的问题，但医院船医护组的演练内容尚缺乏相应内容。医院船医护组应当对受到核武器打击的伤员做好除一般救治以外的特殊处置，如必要时使用稳定性碘和(或)抗放药物；对伤员实施医学处置，应当重视各种辐射损伤和非辐射损伤的复合作用；并要注意收集并登记可供初步估计伤员受照剂量和伤情的有关资料、数据、待检品(如伤员生物样品、随身佩戴物品等)，随伤员一并后送，以供后续救治机构参考[13]。

3.2 提高医护组救治流程中的高科技含量和信息化程度

3.2.1 通过计算机模拟 得到最佳的医护组各项配置数据 研究现有医院船医疗救治资源，通过给定伤病员总数、种类、病情及分布比例，遵照对应伤病类型的救治流程，模拟计算并获得医院船的伤病员通过率和各种过程数据，通过仿真计算结果和海上实际救治过程相互对照研究，为医院船医护组人员、床位、其他资源等的配置提供有效性评估和论证分析依据[14]。

3.2.2 加强远程医学建设 将远程会诊、通信等内容加入训练内容 医院船在海上进行作业，环境相对封闭，遇到突发情况或危重伤员超出救治范围时，如通过远程通信网络与岸基医疗机构或后方医院及时通信，甚至共享影像资料等信息，可以实现医疗资源的最大利用，并大幅度提高救治效率。

3.2.3 利用虚拟现实技术 增强医护组训练的真实性 目前海上卫勤演练仍然采用的是传统的演练模式，与实战情况差距较大。如能建立一套基于VR技术的训练模具，结合三维成像和VR技术，建立各种海战战创伤模型，开发基于VR技术的海战战创伤手术训练模块，并制作场景模拟术中突发情况、围术期并发症的发生等情境，实现网络空间内虚拟与现实无缝结合，可最大程度地模拟实战情景，实现沉浸式的训练环境，并能够融合实战中可能遇到的各种不确定因素，考验学员在伤员、技术、通信、运输等多个环节出现突发状况时的应对能力[15]。

3.3 完善医院船演练的流程 加强医护组与其他组室的联动医院船医疗救治包括伤病员从换乘登船开始到后送离船的救治过程中一系列有机联系的医疗行为。为更贴近实战，应当加强医护组和其他组室之间的配合，针对不同伤员发生情景进行预设，优化救治流程，制定相应的伤员流动、转诊制度规范，加强标准化处置、人力资源分配、模块化医嘱等工作，利用排队论和模拟流程仿真提出救治流程优化方案[16]。