基于现代医院管理制度推动军队医院转型发展

罗 旭,周来新,黄小龙,任俊方,陈 博,张宏雁

(1.陆军军医大学第一附属医院医务处,重庆 400038;2.陆军军医大学第一附属医院,重庆 400038)

2015年11月，中央军委改革工作会议召开，会议明确全面实施改革强军战略，以强军目标为引领的军队医院调整改革拉开序幕。随着改革的深入推进，受规模人员编制压缩、全面停止对外有偿服务、收支两条线等政策影响，军队医院出现激励机制失灵、管理权责不清等问题。与此同时，国家医药卫生体制改革持续推进，药品零加成、耗材零加成、分级诊疗等政策相继落地。由于军队医院未纳入地方补偿体系，医疗服务价格调整后经营面临亏损风险；一些新政策尚处于探索阶段，导致军队医院实施分级诊疗，特别是在医联体建设方面困难重重；多元化办医、互联网医疗等政策的出台加剧医疗行业竞争，不断稀释着军队医院在市场、人才、技术和品牌等方面的资源与优势。此外，审计、巡视等工作常态化开展，医疗卫生行业风气建设和规范发展要求不断提高。面对国家医改和军队改革“双改”挑战，传统的医院管理制度已难以满足新形势下复杂管理的要求，迫切需要建立符合新时代特点和规律的现代医院管理制度体系，引导军队医院进行功能重塑和转型发展。

1 现代医院管理制度的基本概念与现状分析

1.1 基本概念现代医院管理制度目前还没有标准的定义，饶克勤[1]等研究认为现代医院管理制度是指医院在新型公共治理框架下形成的政府、所有者代表与医院之间责任和权利关系的一系列制度安排。现代医院管理制度包括3个层面的逻辑架构：宏观层面的政府治理机制、中观层面的法人治理机制和微观层面的医院内部管理制度，其核心要义是权责清晰、管理科学、治理完善、运行高效、监督有力。现代医院管理制度是中国特色基本医疗卫生制度的重要组成部分，有学者研究认为，公立医院改革的目标是建立现代医院管理制度。军队改革强军战略也提出政治建军、依法治军、优化规模结构、创新驱动发展、推动人才发展体制改革和政策创新、停止有偿服务等重大举措，其建设导向与现代医院管理制度内涵要求有很强的一致性。

1.2 政策历程2011年2月，国务院印发《医药卫生体制五项重点改革2011年度主要工作安排》，首次提出“积极推进现代医院管理制度”的改革任务。2016年8月，总书记在全国卫生与健康大会上强调，要将现代医院管理制度建设作为基本医疗卫生制度建设的重要领域和关键环节。2016年12月,国务院出台《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》，将现代医院管理制度作为“十三五”重点任务。2017年7月，国务院印发《关于建立现代医院管理制度的指导意见》，从3个方面提出推进现代医院管理制度建设的20项任务[2]。2018年12月，国家卫生健康委员会等六部门联合发布《关于开展建立健全现代医院管理制度试点的通知》，点名148家公立医院作为建立健全现代医院管理制度的试点医院，并明确14项重点任务和具体要求。

1.3 发展现状以美国梅奥医疗集团、英国剑桥大学教学医院、澳大利亚皇家墨尔本医院等为代表的国外知名医院，虽然所处国家的医疗体系模式、所有制和产权、举办经费来源等均不相同，但其均不以营利为目的，向患者提供优质医疗服务，并具有完善的内部管理制度。特别是均具有政府主管部门和理事会主席签字生效的、社会各方共同认可的、可执行的医院章程，作为现代医院管理制度的实现形式。上海申康医院发展中心通过十余年的改革探索，将现代医院管理制度解读为以国有资产出资人管理制度为核心，以信息化手段为支撑，以内部运行机制改革为突破的专业化、精细化、规范化管理体系[3]。北京市医管局围绕现代医院管理制度架构，聚焦绩效考核、人才选拔和培养、财务和资产管理3个关键环节，建立公立医院绩效考核制度。深圳市公立医院管理中心探索构建以出资人管理制度为基础、人力资源管理制度为保障的现代医院管理制度，创新人事薪酬制度，完善人才评价机制。上海交通大学中国医院发展研究院开展《建设符合中国国情的现代医院管理制度系列研究》，发现医院章程是实施现代医院管理制度的一种有效形式。北京协和医院以章程为统领，以制度为依托，推进现代医院管理制度建设，系统总结60余项核心制度，逐步形成科学高效的管理制度体系[4]。四川大学华西医院在全国率先成立运营管理部门，通过统筹科级的流程优化、运营分析和考核评价等精细化管理机制，不断提升医疗服务质量和水平。

2 本院构建现代医院管理制度的探索与成效

本院是一所军队大型综合医院，近年来受国家和军队改革政策双重影响，建设发展面临双重压力。为应对挑战，本院着力构建以战斗力为唯一根本标准的现代军队医院管理制度体系，以改革促发展，以发展促转型，加快推进医院转型重塑[5]。

2.1 以战斗力为核心的卫勤保障制度体系建设①创新卫勤管理制度。医院建设始终把握向能打仗、打胜仗聚焦的鲜明导向，出台基于战斗力标准的《专业技术干部考核评价标准》，大幅增加实战实训工作在干部晋职晋级和成绩考评中的权重，切实把战斗力标准立起来、落下去。②完善练兵备战机制。通过完善实训预演系列方案，集中理论授课辅导，全要素实践操作等形式，锻造打仗型指挥机关。出台“卫勤训练日”制度，开展常态化军事训练。深入开展战救技能培训及练兵，完成全院官兵战伤救治技能培训，全方位提升备战打仗能力。③强化为军服务管理。下发《军队伤病员门诊就医管理规定》和《军队伤病员住院管理规定》，完成军人病房示范性、系统性打造，确保“五个零”“六优先”得到严格落实。出台《干部保健管理办法》等系列干部保健工作规定，优化保健流程，提升保健对象满意率。2018年，医院为军服务接诊量同比增长26.56%，住院量同比增长13.78%。

2.2 以现代治理为核心的医院管理制度体系建设①完善议事决策制度。重新制定《院党委常委会议事规则》《院办公会议事规则》和科室《党支部议事规则》《中心组议事决策规则》，明确院科两级议事决策规则，规范医院内部治理结构和权力运行。②严格实施专家治院。健全医疗质量安全管理、药事管理、设备耗材管理、信息管理、学术管理等专家专业委员会，并严格规范运行，确保党委决策的民主性和科学性。成立医院专家咨询委员会，由资深专家、学术带头人组成智囊团队，医院重大决策事项均广泛征求专家咨询委员会意见，为党委决策把关定向。③健全现代医院激励制度。推进聘用人员薪酬制度改革，全面实行定岗定编，同工同酬，提高聘用人员工资性收入。大胆起用中青年领导干部，调整81位科室领导和20位护士长，实现科室领导年龄结构优化，激发中青年骨干活力。制定《业务发展质量与创新绩效考核办法》，建立覆盖医、教、研、战、政工、后勤的全维度考核体系，突出多劳多得、创新多得和贡献多得。绩效分配严格与药品、耗材收入脱钩，以核心技术服务和质量创新为导向，引导科室低耗发展、内涵发展。④加强党的建设。完善全院党总支设置和改选工作，抓改革中的思想政治教育，把党的领导贯穿到医院管理全过程。

2.3 以品质为核心的质量安全制度体系建设①牢固质量安全根基。出台质量安全管理核心制度，不断夯实质量安全薄弱环节。下科室常态化督导医疗质量安全，开展危重症专题查房，督导重点科室问题整改，确保质量安全平稳运行。对医疗安全事件进行定性定级，严肃责任追究。②优化医疗服务品质。大力实施多学科联合诊疗，全年开展MDT(多学科会诊)增长30%，获评国家首批消化道肿瘤MDT试点医院。提升医疗服务效率。以患者为中心，建设“一站式”出入院服务中心，优化出入院服务流程。开展放射检查效率专项督导，以点带面打通医技检查瓶颈，CT检查零预约，磁共振预约控制在1～2天内。③实施便民惠民服务。开展首届“中国医师节”活动，组织义诊20余次，受惠群众过万人。建成军地通用远程会诊中心，远程影像、远程心电已落地见效。推出全院工作制服换装，院区绿化、美化、亮化改建，食堂环境升级等一系列暖人心、稳人心的举措。④推进智慧医院建设。成立“医学大数据与人工智能中心”，参与重庆市“智慧医院”示范建设获评四级，获批重庆市医疗大数据与智慧医疗协同创新中心。

2.4 以效能为核心的医院运营制度体系建设①升级业务发展效能。鼓励开展围产外科、胎儿外科、ECMO(体外膜肺氧合)等多学科技术协作，引导全院聚焦疑难危重症救治，提升诊疗质量和水平，医院危重患者收治率、三四级手术率等指标稳固提升。突出应急医疗救治能力建设，承担重大事故医疗救治工作。②释放技术创新活力。开展军事医学、精准医疗、生物治疗、医学新材料和智慧医疗五个重大领域技术创新计划，医院普通外科在国际率先开展胃镜-机器人双镜联合胃癌根治手术，关节外科开展个体化3D打印钽金属垫块修复巨大骨缺损膝关节翻修手术。2018年，推出重大临床新技术38项，其中国际领先2项，国际先进3项，国内领先11项。③优化医疗收治结构。大力开展日间诊疗，探索建立集中式日间手术中心，2018年医院日间手术同比增长45%。推进分级诊疗，与多家单位达成合作意向，启动专科医联体建设，百余家单位已加入。

2.5 以一流为核心的科技创新制度体系建设①建设一流学科。全面实施“双重”学科建设，建强国家临床重点专科、军队医学专科中心(研究所)，推动学科布局功能优化，推进院士学科建设发展。2018年，医院复旦排名首次进入前20名，烧伤科连续4年排名稳居第一。医院牵头的军队“双重”学科高分通过军委评审。获批“首批国家临床教学培训示范中心”。②培育一流人才。全面启动《医务人员军事医学创新能力提升计划》，培养打造符合现代军队所需的新型军事医学人才队伍，5年滚动投入经费超过1亿元。仅2018年就先后获批国家自然科学基金创新群体、科技部重点领域创新团队，新增全军唯一1名国家“青年千人计划”，获军队高层次科技创新人才、陆军首批科技英才等4名。③创造一流成果。成立医院第一届科学技术委员会，统领全院科技工作开展。打造专职科研队伍，充分激发科研人才创新活力。2018年，医院获批第10个国家重点研发计划，获军队、重庆市科技进步一等奖各1项。发表SCI论文320篇，其中20分以上2篇，10分以上15篇，Nature主刊发表1篇。烧伤科Burns&Trauma杂志被SCI收录。

2.6 以规范为核心的行风监管制度体系建设①强化组织领导。成立全院整肃治理领导小组，以及行风建设、医护管理等5个专项检查小组，明确任务分工，压实责任链条。梳理3个领域18个方面96条问题清单，在院内常态化开展自查自纠，确保问题归零、不留死角。②建制度促规范。修订药品、设备、耗材、采购等相关管理制度20余项，持续强化规范管控，仅2018年就累计调出药品242个，调出耗材试剂1 377个。统筹设置医院物资采购中心，对工程类重大项目采取委托地方政府招标的方式进行，实现采购工作的集中统管、公开透明和管采分离。③从严执纪问责。仅2018年就严肃处理4名私自外出行医医师和3名不合理使用高值耗材医师。对12名同志进行诫勉和提醒谈话，暂停执业资质39人，开除2人，周会通报批评250人次，合理用药扣分197人次，各类质控扣分400余分。全院呈现风清气正的良好氛围。

2018年，医院门急诊量391万人次，同比持平，收容量13.8万人次，同比增长8.84%，手术量10.7万台次，同比增长19.23%，在巨大的业务发展压力下稳中有进。平均住院日6.47天，同比缩短0.71天，检查预约时间大幅缩短，核心质量指标保持稳定。药占比控制在31%，同比下降超过10个百分点，门诊、住院人均药费分别下降14.71%、27.65%，技术服务贡献比提升至45%，医院经济结构不断优化，患者医疗负担不断减轻。在2018年的复旦医院排行榜上，医院名列全国第20位，创9年以来最佳排名。构建现代医院管理制度，推进医院转型发展成效开始初步显现。

3 现代军队医院管理制度建设的思考

在改革强军战略实施以前，军队医院发展主要是“面向市场、服务战场”，与地方医院共同参与市场竞争，过度追求规模、业务量和效益，其医院属性一定程度上强于军队属性。改革之后，军队医院发展要“面向战场、保障打赢”，摒弃与地方医院抢市场、拼效益，人才队伍建设要走精兵之路，发展方式要由数量规模型向质量效能型转变，这要求军队医院的医院属性与军队属性要实现并重。推进现代军队医院管理制度建设需要在国家现代医院管理制度内涵的基础上进行深化拓展。

3.1 现代军队医院管理制度建设的三个新要求①突出强军目标牵引。立足医院根本职能，扭住能打仗、打胜仗这个强军之要，把战斗力标准贯穿于医院建设发展的全过程。②突出创新引领发展。把创新摆在医院发展全局的核心位置，增强核心竞争力，为医院转型发展、强军兴军建设注入蓬勃生机和强大动力。③突出一流发展战略。把医院建设发展摆在建设世界一流军队的战略格局中谋划，定在建设现代化新型军队的创新实践中推进，放在建设一流名院的视野中考量，全面提升办院水平。最终建立以战斗力为唯一根本标准，“为战导向、权责清晰、创新引领、科学高效、监督有力”的现代军队医院管理制度。

3.2 现代军队医院管理制度建设的两个关键抓手①“战斗力”建设。战斗力是检验军队医院建设发展成效唯一的根本标准。医院战斗力标准要围绕“四个能力”来建设。要突出军种特色，在军事医学理论研究、技术创新、救治模式、保法训法等方面，建设成为军队卫勤保障力量体系的核心引领，全面提升卫勤实战能力；要牢固树立为部队服务思想，走融合发展之路，把医院建成军队官兵医疗“目的地”和融合型一流品牌医院，全面提升医疗救治能力；要把军事医学人才培养放在医院发展的核心位置，创新人才培养和训练模式，不断培育适应部队需求的高素质人才，全面提升人才培养能力；要巩固科技创新在医院发展中的战略支撑地位，大力推动新质战斗力、新型作战样式等军事医学科学问题的创新研究，为医院转型发展、强军兴军建设注入蓬勃生机与强大动力，全面提升科技创新能力。②医院“转型重塑”。转型首先转的是方向，就是要由“面向市场、服务战场”向“面向战场、保障打赢”彻底转变，一切围绕战斗力建标准、一切围绕战斗力搞建设。发展方式要由“数量规模型”向“质量效能型”转型，要对标“一流”谋发展，瞄准“名院”搞发展，始终坚持“做行业典范、建一流名院”。重塑就是要重塑管理方式，实现由传统管理方式向现代治理模式转变，构建军队医院现代管理制度体系，促使医院运行科学、规范、高效。通过立标准、建机制、谋转型、强军心，奋力开启强军兴院的新局面。