方舱医院分级救治模式在新型冠状病毒肺炎防控中的实践

梁锦军，丁文茂，李良长，李卫晖，熊 娟，万 军*

(1.武汉大学人民医院心内科，武汉 430060;2.武昌方舱医院， 武汉 430060;3.湖北省中医院眼科,武汉 430061;4.中南大学湘雅二医院精神病学科, 长沙 410013;5.武汉大学人民医院胸外科,武汉 430060)

在武汉发起抗击新冠肺炎疫情总攻的关键时刻，中央指导组于2020年2月3日部署武汉市迅速建造方舱医院，解决患者“井喷式”增长与医疗床位供给严重不足的突出矛盾，坚决完成总书记“应收尽收，应治尽治”的命令[1]。

2月5日，第一批三家方舱医院完成建设开舱收治患者，提供4 000张床位。截至2月底，武汉市共建成16家方舱医院，实际开放床位13 000多张，累计收治患者1.2万人。武汉新冠肺炎患者每4个人就有1个人在方舱医院治疗，实现“零感染、零死亡、零回头”。武汉方舱医院在“防”和“治”两个方面发挥不可替代的作用，为疫情防控全面胜利打下坚实基础[2]。主要采取“集中隔离”和 “一全三重”分级综合救治两项措施。

1 建立“一全三重”的分级综合救治模式

方舱医院探索建立“一全三重”的分级综合救治模式，实现“早救治”“零死亡”的突出效果。

1.1 落实“全流程”救治方舱医院通过病患的集中收治、闭环转运和院感控制体系实现“舱外切断源头防扩散，舱内集中隔离防感染”，成为疫情防控的关键中枢。

1.1.1 集中收治闭环转运体系 在区防控指挥部统筹下，确诊轻症患者全部通过闭环转运，由方舱医院集中收治隔离。该体系采取“区级指挥部核心统筹、方舱医院中枢衔接、上下游主体支持”的运行模式，在区指挥部统筹下，以方舱医院为枢纽，实现病患在定点医院、集中隔离点和社区之间的顺畅转运，创造出“属地管理、区自为战”、“分级转运、相互衔接”、“专群结合、系统协作”的运行经验，方舱医院通过规范患者救治转诊流程，最大限度地协调好各项医疗资源，确保进舱的确诊轻症患者得到有效救治，畅通重症患者转诊通道，重症患者及时转诊到定点医院救治。

1.1.2 严格的舱内院感控制体系 首先，院感专家参与方舱医院改建设计，通过科学规划实现院感控制关口前移；其次，通过管理规范、严格培训和监督构建院感制度体系。如，武昌方舱医院由武汉大学人民医院联合上海华山医院、湘雅二医院负责管理并组织实施，建立规范的“三区两通道”，制定《武昌方舱医院院感管理条例》《武昌方舱医院防护等级手册》等院感制度和流程，建立严格有效的防护流程和监督机制。为了抓好落实，组织各医疗队护士每天6班对所有工作人员及患者进行院感知识的培训，有力地保证院感工作的落实[3]。

对患者“全流程”管理，可有效地救治轻症患者，降低从轻症向重症的转化率。通过严格的筛查和监测，可以及时发现有重症迹象的患者并且实施干预，从而减少重症患者的死亡率。

1.2 落实“三重”救治首先，重医护配合。发挥护理监测作用，高龄患者重点护理，重症患者及时妥善转诊不拖延；发挥专业对症支持治疗作用，充分发挥各医疗队专业所长，会商医疗方案，形成医疗合力，提高救治质量。其次，重中西医结合。轻症普遍性救治，100%患者给予中药治疗。再次，重心理疏导。及时关心干预情绪不稳的患者，营造病患康复的有利环境[4]。

1.2.1 重医护配合 优化医疗模式

1.2.1.1 推行网格管理 武昌方舱医院分为三个区，A、C区各250张床位，B区300张床位。依托医护团队、保障团队、病友临时党支部，积极开展支部主题党日等相关系列活动，经常性开展广播体操、广场舞、红歌唱、太极拳、生日祝福等活动，患者心情舒畅，增强患者康复信心，积极配合医师治疗。

1.2.1.2 加强医疗质量与安全 在医疗治疗方法上，采取中西医结合的形式，100%患者给予中药治疗，同时，重点关注高龄和有基础性疾病患者，给予对症支持治疗，及时关心干预情绪不稳的患者。在专业救治上，建立专家会诊制度，以一支国家紧急医学救援队为牵头单位，联合1～2支本省医疗队，组建一个医疗组，负责一个病区，并开展一、二级医师查房和专家会诊，充分发挥各医疗队专业所长，会商医疗方案，进行医疗交流，形成医疗合力，提高救治质量。在人员配置上，医师按照1∶0.15、护士按照1∶0.6配置，保证各项治疗的有序实施。

1.2.1.3 加强护理管理，加快患者康复速度

武昌方舱医院的护理团队来自全国4个国家队、5个省队、5家省内医疗队共计500多名，和医疗团队一起共同负责800张床位救治工作。方舱医院临时组建，人员结构复杂，各方面工作还需要进一步完善中，为保证护理工作有效有序进行，武汉大学人民医院选派护士长管理精英参与方舱医院的护理管理，与各个医疗队分工协作，紧紧围绕“患者零死亡，医务人员零感染，患者零返院”的工作目标推进各项工作。

① 严格执行规范化管理。工作中，护理团队集思广益，相互配合，收集工作中的痛点和难点，多方协调，一一解决，采用“6S管理法”使得舱内工作环境整洁、便捷、高效。通过流程梳理，建章立制，表格化交接班，使得舱内工作更顺畅高效，护士们工作也更为便捷和满意。

② 患者人文化管理。方舱患者多为轻症，满足日常生活及基本病情观察外，更需要心理抚慰和精神寄托。护士将优质护理投入方舱医院，进行人文化管理。建起图书角、发放心理状况调查问卷300余份，帮助患者关注新冠肺炎心理支持系统公众号，引导患者唱歌、做宣肺操、练瑜伽等疏解心理压力。

心系患者检查结果，关心患者心理动态，为患者举办生日月庆生，提高患者归属感。开办武昌方舱健康课堂，授课者有医务人员，也有病友，不仅提高患者的健康素养，更激发其健康活力。

③ 关爱护士，增强集体荣誉感。由于方舱医院临时组建，护理人员来自全国各地，患者情况特殊，工作环境有异于平时，都容易导致一系列的问题。为了保证护士们的安全及工作的有效进行，护士长们每日下舱了解护士心理动态及相关问题，及时和医院各级部门沟通解决。开展急救技能、静脉治疗、应急预案、院感防控以及心理关怀各项培训，提前进行风险干预，有效避免不良事件，提高护理质量。

④ 精细化管理。为保证舱内外信息能够有效沟通，及时和护理部反映，增加对讲机及办公电话，确保信息能及时准确传达。为保证交接班流程清晰便捷，手工制作护理联络牌标记，让舱内用物一目了然。建立不良事件上报流程、制定跌倒坠床干预措施及标识，用精细化管理，保障护理质量与安全。

1.2.2 重中西医结合 发挥传统医学在新冠肺炎中的作用 按照国家卫生健康委员会、国家中医药管理局联合下发的《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五版)》的推荐用药，采取中西医结合的形式，100%患者给予中药治疗，同时，重点关注高龄和有基础性疾病患者，给予对症支持治疗，及时关心干预情绪不稳的患者。

1.2.2.1 在医护人员和保障人员及患者中服用中药

① 预防协定方。执行《湖北省新型冠状病毒感染的肺炎诊疗指南(试行第一版)》中预防二号方。

② 密接者和乏力伴发热者推荐服务中成药。在密切接触者中，出现乏力伴胃肠不适者，推荐服用藿香正气软胶囊(滴丸、水、口服液)等芳香化湿类中成药，常规剂量。出现乏力伴发热者，推荐服用莲花清瘟胶囊(颗粒)、金花清感颗粒、防风通圣丸(颗粒)、疏风解毒胶囊(颗粒)、抗病毒口服液等清热解毒类中成药。

③ 确诊轻症患者中参照推荐的处方。在确诊轻症患者中，参照使用国家卫生健康委办公厅、国家中医药管理局办公室《新型冠状病毒感染的肺炎诊疗方案(试行第五-第七版)》、《关于推荐在中西医结合救治新型冠状病毒感染的肺炎中使用“清肺排毒汤”的通知》(国中医药办医政函(2020)22号)推荐的处方。

1.2.2.2 中医适宜技术治疗

① 宣肺通络操治疗法。根据经络刮痧等特色中医适宜技术制定的“宣肺通络操”，在武昌方舱医院医护人员和患者间流行起来。“保健操通过调整肺部的经络和穴位，以及肺的体表投影区等几个部位，比如按揉和拍打中府、云门、天突和前面的胸骨柄，达到疏通经络、宣肺止咳的目的。”

② 八段锦治疗法。要求身正，含胸沉气，使呼吸深长，增加肺活量。八段锦采用的呼吸方法(内养功呼吸法)可增加肺的换气功能，有利于氧气和二氧化碳的交换。

1.2.3 重心理疏导 加强患者与医护人员的心理干预 新冠肺炎疫情来势汹汹，作为突发性的公共卫生事件，伴随着一些严厉的疫情防控措施，很多人为此产生心理不适；在方舱医院里，不少患者出现不同程度的情绪问题：担心、烦躁、恐惧甚至绝望；长期作战在抗“疫”一线的医务人员也会出现过度焦虑和压力等心理应激反应。

如果任由这种危机的恐慌心理发展，也许其传播速度比病毒还要快。通过心理危机干预，能化解公众心理应激反应过度、减轻患者恐慌压力、助力一线医护人员保持战斗力，是合力“抗疫”非常重要的一环。

武昌方舱医院依靠中南大学湘雅二医院、北京大学第六医院、武汉大学人民医院精神卫生中心等专业团队，采取分类、分区、分级、分时段的人文管理模式，基于科学评估，提供精准的“一站式”心理服务。即将方舱的全部人员分为医护群体、患者群体、后勤保障人员三大类，按照不同区域分区进行，基于科学评估后的心理反应严重程度来分级，按照入舱时间先后分时段来进行人文关怀，提供精准的社会心理服务，如采取提供自助资料、电话和网络咨询、视频和现场团队或个体心理服务。

1.2.3.1 分类提供服务 将方舱人群分为一线医护群体、患者群体、一线管理及后勤保障人员三大类。针对每一类人群的特点，提供针对性的人文关怀和心理服务。

1.2.3.2 患者分层培训

① 成立党支部支委队伍。患者管理区和临时病友党支部支委队伍根据其是否中共党员，生活阅历，有责任感、有能力，无明显症状或症状轻微等进行选拔，有一定的党务工作经历者优先。

② 志愿者队伍。选拔的标准：年轻，文化素质高，身体素质相对较好，无明显症状，性格相对外向开朗，为人热情，具有奉献精神。

1.2.3.3 分级精准服务 基于科学评估的分级精准心理服务，根据自制小卡片，按照睡眠、焦虑、抑郁、躯体症状、创伤后应激症状这5个类别，分为轻度、中度、中重度、重度，提供不同的心理干预。轻度和中度以科普读物手册阅读、自我心理调适为主；中重度以团体干预为主，团体干预可以现场结合网络进行，可以采取团体辅导的形式，也可以采取巴林特小组形式；重度以个别干预为主，必要时予以精神类药物治疗。

1.2.3.4 服务形式多样化 心理服务以网络宣讲+网络结合线下团体干预+网络结合线下个别干预。疾病科普知识和心理健康知识的传递形式包括网络授课、知识点视频制作、音频制作、动漫画形式等。心理干预的形式包括网络视频问诊、网络团体辅导、线下团体干预等。

武昌方舱医院高度重视患者和医护人员的精神压力，通过线上+线下的服务，缓解患者不良情绪和工作人员的压力。

2 应用信息化提升管理效能

基于互联网医疗和人工智能技术，武昌方舱医院部署测温巡检机器人，对患者24小时巡检测温，实施自动测温并上传数据；利用便携式穿戴设备，对收治患者进行血压和血氧的监测，搭建患者体温值、血氧饱和度值、血压值、心率值的预警系统。通过结构化电子病历系统数据处理与数据集成技术，对各类症状、体征数据、检验结果数据、CT影像数据等，进行分析、存储、汇总，为电子病历数据服务患者提供基础支撑。同时，通过建设疫情防控管理系统，做好方舱医院内的医护人员和防疫物资的调度管理，全力打造“智慧方舱”“信息化方舱”。

3 展 望

方舱医院是在“集中患者、集中专家、集中资源、集中救治”的原则指导下，选定大型场馆改建而成，承担集中隔离和收治大量新型冠状病毒感染的肺炎轻症患者的任务，是疫情防控救治体系中的重要环节。2020年3月10日，武昌方舱医院最后一批49人出院，标志着武汉市16家方舱医院正式休舱。35天里，武昌方舱医院累计收治患者1 124人，治愈出院833人，满意度99.7%、“0”投诉、“0”纠纷，实现“医护人员零感染、收诊患者零死亡、出院患者零回头”的目标[5]。综合分析武昌方舱医院的运行情况，结果证实方舱医院可以实现“三大目标”。一是快速严格地控制传染源，杜绝病毒在社区内播散。二是对轻症患者提供治疗，降低从轻症向重症的转化率。三是通过严格的筛查和监测，可以及时发现有重症迹象的患者并且实施干预，通过快速、畅通的重症转诊机制，从而减少重症患者的病亡率。

通过实践，发现方舱医院按照“一全三重”的分级综合救治模式，借助信息化手段，可以最大限度地发挥“应收尽收，应治尽治”的效能，为将来应对传染病疫情作出良好的探索。