芒针透刺联合拔罐后穴位注射治疗拉姆齐—亨特综合征

杜 鑫 ，赵思浩，黄 凤，姬 旭，张 帆，王桂玲，郭 静，胡俊霞，冯 毅

（1.首都医科大学附属北京中医医院针灸中心，北京 100010；2.针灸神经调控北京市重点实验室，北京 100010；3.北京中医药大学，北京 100029）

拉姆齐—亨特综合征，即Ramsay-Hunt综合征（Ramsay-Hunt Syndrome），临床可见于耳鼻喉科、皮肤科、神经内科及针灸科等，因表现耳痛、听力障碍就诊于耳鼻喉科，初期存在头面部疱疹则就诊于皮肤科，而当出现面瘫症状时遂又就诊于神经内科、中医科或针灸科，因此该病具有跨多专科就诊的特点。在临床中此类患者常因治疗延误而出现明显后遗症。笔者临床运用芒针透刺法，同时结合面部拔火罐后进行局部穴位注射联合施治，收到了比较满意的疗效，与单纯药物或常规针刺治疗比较，具有起效迅速、疗效稳定、无不良反应等优点，现结合临床中典型病案报道如下。

1 临床资料

患者何某，男，63岁。就诊日期：2018年1月4日。主诉：左侧耳痛、口眼歪斜伴头晕2月。现病史：2017年11月初出现左耳疱疹疼痛，后出现左侧口眼歪斜，伴左耳烧灼样疼痛，伴眩晕，伴视物重影，就诊于云南省贵阳市第二人民医院明确诊断“拉姆齐—亨特综合征，左耳带状疱疹”，给予阿昔洛韦抗病毒、甲钴胺营养神经、地塞米松减轻炎症反应等治疗，后上述症状减轻，遵医嘱停用激素地塞米松，后左耳疼痛、头晕及视物重影加重，于北京昌平医院住院予抗病毒、营养神经等治疗共3周，左耳疱疹及视物重影完全消失，眩晕、左耳疼痛、口眼歪斜较前改善。患者为求针灸治疗入院。症见：左耳疱疹已结痂脱落，时有夜间左耳内电击样疼痛，左侧口眼歪斜，左侧额纹变浅，左侧闭目露睛，左侧鼻唇沟消失，鼻耸力弱，左侧鼓腮漏气，示齿力弱，头晕，乏力疲倦，味觉减退，纳差，无食欲，眠可，小便调，大便干，需通便药物辅助通便。舌暗红，苔黄腻，脉细涩。既往慢性胃炎、反流性食管炎、颈椎病病史。查体阳性体征：左侧眼裂增大，左侧额纹消失，左侧鼻唇沟消失，左侧示齿力弱，伸舌右偏。辅助检查：头颅MRI：脑内深部白质及室旁多发斑点状异常信号，Fazekas分级I级。TCD：左侧椎动脉血流速度减慢；腰椎穿刺见清亮脑脊液，压力125 mm H2O，脑脊液生化：脑脊液IgG：66 mg/L、脑脊液总蛋白：520 mg/L；脑脊液常规：蛋白定性阳性，细胞总数146×106/L，有核细胞计数142×106/L。西医诊断：拉姆齐—亨特综合征；中医诊断：面瘫病（正气不足、湿热毒邪侵犯耳脉，气血痹阻、面部筋脉失养）。

针灸治疗。立法：清热泄毒、益气活血、疏经通络。主穴：阳白、攒竹、丝竹空、精明、太阳、四白、颧髎、下关、迎香、颊车、地仓、翳风、风池、人中、承浆、合谷（对侧）、太冲；配穴：王乐亭“老十针”（上中下三脘、天枢、气海、足三里、内关）[1]、血海、百会。操作：阳白四透（阳白透上星、阳白透头维、阳白透攒竹、阳白透丝竹空），1寸毫针透刺；太阳两透（太阳透颊车、太阳透地仓），5寸毫针透刺；四白两透（四白针向目内眦、目外眦），1寸毫针透刺；颊车、地仓相对透刺，3寸毫针透刺；人中透地仓、承浆透地仓，1寸毫针透刺；以上透刺法，针尖与表皮成15°角，施用捻转平补平泻1 min。攒竹、丝竹空、精明，1寸毫针直刺0.5～0.8寸，不施用手法；迎香用1寸毫针沿鼻唇沟方向向上平刺，捻转平补平泻1 min；颧髎、下关、翳风、风池，用1寸毫针直刺捻转平补平泻1 min；合谷、太冲，1寸毫针直刺捻转泻法1 min；上中下三脘、天枢、气海，1.5寸毫针直刺提插补法1 min；足三里、内关、血海，1.5寸毫针直刺提插捻转补法1 min；百会，1寸毫针平刺捻转平补平泻1 min。留针28～30 min。

拔罐后穴位注射治疗。针刺后选取1号玻璃火罐，选取面部少阳经、阳明经、太阳经经筋所过之处的颊车、颧髎、下关、阳白等部位。采用闪罐法、走罐法、留罐法结合，先行上提闪罐法，后于患侧面部沿自下而上的方向走罐，后于以上穴位留罐1 min。穴位注射治疗，取穴：阳白、颧髎、迎香、下关、颊车、地仓、翳风、合谷（对侧）等穴，拔罐后每次取4～5穴，选用注射用腺苷钴胺或甲钴胺注射液每穴肌注0.2～0.3 mL，肌注后选用酒精干棉球按压0.5～1 min。

以上治疗方法每日1次，每周5次，10次为1个疗程。第1个疗程治疗过程中，针刺后于翳风三棱针点刺后留罐放血，每次出血约3 mL，留罐时间不得超过5 min，第1个疗程后患者左耳内电击样疼痛消失。余治疗方案相同，共治疗5个疗程。用Portmann面瘫简易评分量表[2]评判治愈情况，经治疗Portmann面瘫简易评分由治疗前8分好转为17分，患侧额纹基本恢复，双侧额纹基本对称，两侧面部肌肉基本处于平衡状态，双侧鼻唇沟、口角基本对称，味觉恢复，头晕症状消失，纳眠可，二便调。

按：Ramsay-Hunt综合征根据其临床表现中医属“面瘫病”“口涡”“歪嘴风”“蛇丹”“缠腰火丹”“蛇串疮”等范畴。中医学认为该病因人体正气不足、湿热毒邪乘虚而入，侵犯耳脉致经脉不利而出现耳痛、耳聋等，灼伤肌肤，气血痹阻，面部经脉失养，筋肉弛缓不收而致口角歪斜、额纹消失，毒发于表而出现疱疹、红斑[3]。治疗以清热泄毒、益气活血、疏经通络为法。该病案中患者左耳带状疱疹后出现口眼歪斜、头晕等多颅神经损失症状，拉姆齐—亨特综合征诊断明确，外院已予足疗程抗病毒、激素等治疗，入院患者无明显疼痛，仅偶有夜间左耳电刺样疼痛，口眼歪斜症状较突出，乏力疲倦，味觉减退，纳差，无食欲，眠可，小便调，大便干，舌暗红，苔黄腻，脉细涩。辨证属正气不足、湿热毒邪侵犯耳脉，气血痹阻、面部筋脉失养，取穴阳白、攒竹、丝竹空、精明、太阳、四白、颧髎、下关、迎香、颊车、地仓、翳风、风池、人中、承浆、合谷（对侧）、太冲，配合王乐亭“老十针”（上中下三脘、天枢、气海、足三里、内关）、血海、百会等穴。治疗给予放血、芒针透刺、拔火罐、穴位注射等综合治疗，该患者经针刺综合治疗长达3个月之久，取得较好疗效。

2 讨论

拉姆齐—亨特综合征，又称带状疱疹膝状神经节综合征[4]，由潜伏在面神经膝状神经节内的水痘—带状疱疹病毒（varicella-zoster virus，VZV）于机体免疫功能降低时再活化引起[5]，除侵犯膝状神经节外，还可累及三叉神经半月神经节、位听神经的螺旋神经节、前庭神经节，病毒可侵犯III-X颅神经[6-7]。主要表现为耳痛、耳部疱疹和周围性面瘫三联征，即一侧耳部剧痛，耳部疱疹，同侧周围性面瘫，可伴有听力和平衡障碍。临床上也有Ramsay-Hunt综合征伴发多颅神经损伤[8]、脑干脑炎[9]、脑干及小脑脑炎[10]、病毒性脑膜炎[11]的病例报道。

对于该病的治疗，西医主张早期给予大剂量糖皮质激素、抗病毒药、血管扩张剂、营养神经药物等，达到控制神经痛、消除面神经炎性水肿，促进面瘫恢复。而芒针透刺联合拔罐后穴位注射治疗的中医综合疗法具有起效迅速、疗效稳定、无不良反应等优点。该方法的治疗在芒针透刺针刺取穴上具有一定特色，针刺取穴上运用彭静山教授提出的“一点二穴三线四面”八字取穴法[12-13]为指导。“一点”取穴合谷，因合谷为治疗面瘫经验效穴；“二穴”取穴颊车、地仓，针对口角歪斜，以3寸毫针颊车、地仓相对透刺；“三线”取穴体现为穴位虚线连起来成为直线、横线、斜线、周围线，一是以人中、地仓、承浆三穴形成的围绕口的周围线和以目外眦、四白、目内眦三穴形成的围绕眼的下周围线，二是以攒竹透刺鱼腰、丝竹空三穴形成的横线，三是以上脘、中脘、下脘三穴形成的直线，四是以太阳透颧髎、地仓三穴形成的斜线；“四面”取穴体现为穴位虚线连接起来形成方形、三角形，一是以阳白透上星、阳白透头维、阳白透攒竹、阳白透丝竹空五穴形成的方形，二是以太阳透颊车、太阳透地仓、颊车透地仓三穴形成的三角形；诸穴相互配合可强化治疗效果、提高临床效应。《素问·血气形志篇》指出：“凡治病必先去其血……泻有余，补不足”，《素问·针解》曰：“菀陈则除之者，去恶血也”，刺血疗法可以使受邪脉络的风湿热毒等有形之邪和无形之邪都随恶血祛除[14]，三棱针点刺翳风后留罐放血可透邪外出，有开泄散热祛毒邪之功，一是推陈出新，促进局部血液循环，二则使瘀血得化，经脉疏通，疼痛感自消[15]；毫针刺翳风、风池、合谷等穴即有疏风散热之效。该病的发生和足阳明经、手太阳经等有着密切联系[16]，取穴以足阳明经、手太阳经穴为主。“面口合谷收”，合谷循经远端取穴，“经脉所过，主治所及”，合谷为手阳明大肠经原穴，手阳明大肠经的经脉、经筋、经别均上头面[17]，《灵枢·经脉》曰“手阳明大肠经……入下齿中，还出挟口，交人中，左之右，右之左，上挟鼻孔”，故取病灶对侧合谷。合谷配足三里可清泄阳明炎毒，足三里为足阳明经合穴、下合穴，可健脾利湿，配合上中下三脘、天枢、气海、内关（“老十针”），可健脾和胃、理气和血[18]，使正气旺盛，即扶正以祛邪之意；太冲为足厥阴经原穴，肝经循“上出额”“下颊里，环唇内”，合谷、太冲两穴相配疏调面颊部经气[19]，配血海以行气补血活血。百会具有升阳举陷的作用，针刺百会即升提之意。阳白，属足少阳胆经，为手足少阳、手足阳明与阳维脉交会穴，位于额肌中，面神经颞支支配的重要解剖位置上，针刺时一穴多针向四个不同方向透刺，促进额肌功能恢复。足太阳经筋为“目上冈”，足阳明经筋为“目下冈”，眼睑不能闭合为足太阳、足阳明经筋功能失调所致，取穴攒竹、丝竹空、精明、四白改善足太阳、足阳明经筋功能，四白两透（四白针向目内眦、目外眦），针体沿眼轮匝肌肌纤维方向，以促进眼睑闭合功能的恢复。口颊部主要为手太阳、手足阳明经筋所主，口角下垂系该三条经筋功能失调所致，取太阳、颧髎、下关、颊车、地仓、人中、承浆以改善手太阳、手足阳明经筋功能；太阳两透（太阳透颊车、太阳透地仓），颊车、地仓相对透刺，以促进面颊肌力恢复；人中透地仓、承浆透地仓，针体沿口轮匝肌肌纤维方向，以促进口唇闭合功能的恢复。迎香位于鼻唇沟，毫针沿鼻唇沟方向向上平刺以促进鼻唇沟局部肌力恢复。因该病的症状特点为面部的下垂、废用，属“陷下”的范畴，应用“升提”之法[20]，针刺后配合拔火罐具有“升提”之义，通过玻璃火罐予闪罐、留罐法给予局部造成一定的负压，可以改善局部微循环损伤状态，使患侧的血流量增多，血流速度加快，从而减轻血液瘀滞，提高神经细胞的血氧利用率，控制炎症发展，消除面神经水肿，促进神经组织新陈代谢，改善神经营养，提高神经兴奋性，增强肌纤维收缩，从而有利于病损面神经功能及面肌肌力的迅速恢复[21]。拔罐后局部穴位注射，选用腺苷钴胺或甲钴胺注射液，因拔罐后面瘫局部血运良好，有利于吸收以营养神经，而将药物注射至损伤神经周围的穴位，可直达病灶，加快恢复[22]。同时针刺与药物治疗相结合，体现了物理刺激及化学作用相结合，且持续时间长，药物不良反应少，操作方便[23]。

芒针透刺法结合面部拔火罐后进行局部穴位注射联合施治临床疗效显著，拔罐后面部温热舒适，针刺与拔罐疗法均无不良反应，患者更易接受，配合穴位注射可减少操作时间。取穴点以透刺连接构成线、面，以芒针联合透刺法为治疗方法，诸穴相互配合以强化治疗效果、提高临床效应，能起到“针到病除”的作用。该综合疗法具有起效迅速、疗效稳定、无不良反应等优点，值得临床推广。临床上运用该综合方法治疗以周围性面瘫为主要表现的拉姆齐—亨特综合征，必须以中医学基本理论、针灸学治疗原则为指导，以经脉的循行分布、交叉交会和腧穴的分布、功能、主治特异性等为依据，同疾病所涉及的脏腑、病情的标本缓急相结合，力求做到有法有方、取穴精炼，临床应用可酌情加减，做到灵活多变。同时该疗法治疗机制尚未明确，可进一步对该病进行临床观察或随机对照研究，以进一步探讨形成可供临床推广应用的特色诊疗技术的可能性。