张法荣治疗慢性肾衰竭经验

辛家东，张法荣，杨可新，张 怡

（1.山东中医药大学，济南 250014；2.山东中医药大学附属医院，济南 250014）

慢性肾衰竭是在各种原发或继发的慢性肾脏病基础上肾实质受到严重的损害，导致肾功能持续减退直至衰竭，临床以代谢产物潴留，水、电解质、酸碱平衡紊乱，全身多系统受累为主要表现，是病程的最终结局，具有不可逆性[1]。张法荣教授是山东省中医院肾病科主任医师，博士研究生导师，山东省著名中医药专家，从事中医肾病临床、科研、教学30余载，标本兼顾论治慢性肾衰竭。现将其治疗经验总结如下。

1 病因病机

慢性肾衰竭在中医属于“肾劳”“关格”的范畴。肾衰之本在于肾虚、脾虚或脾肾两虚，气化不及，水湿泛溢，湿聚成痰，水道不通，血行不利，瘀水互结，正虚邪盛，日久浊毒上犯，壅滞机体。文献研究[2]发现，在虚证证型中排列在第一位是肾虚证，其次是脾虚证；而在因实邪所致疾病的因素里临床上又以湿、浊、瘀、毒最为多见，其中排在第一位的是湿邪，然后依次为浊邪、瘀邪及毒邪等。可见，本虚标实贯穿疾病发展过程的始终。

1.1 本虚——脾肾亏虚 《素问·经别别论》云：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾，脾气散精……。”脾居中焦，在五行中属于土脏，可引申为具有承载、受纳的作用，又可运化水谷，为气血生化的来源，是人体的后天之本；肾脏主司封藏，内藏有“先天之精”，为脏腑阴阳之本，是生命的源泉，为水脏，是人体的先天之本。张法荣指出精微物质来源于脾而内藏于肾，脾肾亏虚，慢性肾衰竭患者最常见的症状为乏力。脾脏亏虚，运化失司，湿邪困阻，精微失于输布，肾虚封藏不固，精微外泄、下注可见蛋白尿。《素问·六节藏象论》云：“肾者，主蛰，封藏之本，精之处也。”肾藏精，精血同源，若肾虚加重则精关不固，精、血外溢，可见血尿。脾主统血，脾气不足则统摄失司，脾不统血，血液不循于常道亦可致尿血。

1.2 标实——浊毒(湿浊痰瘀）内蕴 水肿是慢性肾衰竭患者临床上最常见的症状。张法荣认为湿浊内停与肺脾肾功能失司密切相关，肺虚可宣降失司而水道不通，肾虚可水不得阳化，脾虚则脾土卑监，水湿泛滥，走窜肺脾肾三经。水湿内停是患者机体脏腑功能虚损的病理产物，一旦生成，阻滞人体机能，又可以生成其他的致病因素，使正虚进一步加重，如此恶性循环，加速病情的进展。湿浊上逆，可使心肺气机不畅，出现烦躁、胸闷等症状，甚则可心悸憋喘；湿浊中阻，脾胃升清降浊功能失司，可见恶心、呕吐、纳呆、腹泻等；湿浊下注，下焦气化不利，可出现尿少甚则癃闭或者是夜尿增多、小便清长等[2-4]。张法荣还指出，湿浊内阻致水道不通，水液代谢障碍，湿聚成痰，血行不利，日久痰瘀互结，瘀血阻滞；慢性肾衰竭患者脾肾功能失司，气虚阳微，无法温煦血液推动运行，致血行不畅，瘀血停滞；瘀血阻滞亦可影响水液的正常代谢，“血不利则为水”，水停肌肤，可出现全身浮肿，又因湿性趋下，以下肢浮肿为甚；瘀阻肾络，肾关开阖失司，致精微失摄而外溢，溺浊不泄而滞留，可引起尿蛋白的大量丢失，尿素氮、肌酐的升高[5]；瘀血阻滞还可伤及血络，使血液不循于常道，肾衰竭患者临床多见尿血、发斑；湿浊、瘀血阻滞人体日久，气机不利，浊毒日渐形成，弥漫三焦。因此，张法荣认为引起慢性肾衰竭病情恶化的重要致病因素为浊毒（湿浊痰瘀）内蕴。

2 治疗原则

2.1 顾护脾胃，温补肾阳，培其正气 慢性肾衰竭内在的病机关键为脾肾亏虚，首当从脾肾入手以培补正气，防止邪气乘虚入侵。而《金匮要略·血痹虚劳病脉证并治》中云“五脏虚损，尤重脾肾”，其治疗思路与中医经典不谋而合。李东垣曾云：“内伤脾胃，百病由生。”《景岳全书》中提出：“土气为万物之源，胃气为养生之主。胃强则强，胃弱则弱，有胃则生，无胃则死。是以养生家当以养胃为先。”张法荣从中医经典中得到启发，认为脾胃为气血生化之源，脾胃功能健旺，精微物质输注有度，能够充养机体，顾护人体的后天之本，临床上多采用党参、黄芪、茯苓、猪苓、车前子（包煎）、白术、焦山楂、焦神曲、荞麦芽、薏苡仁等药物。又因考虑到湿邪黏滞，病情反复，因此临床运用健脾养胃的药物多在30 g左右。《黄帝内经》中云：“肾为胃之关，关门不利，故聚水以从其类也。”夫关门何以不利？为阴中无阳，气不得化，水不得通利，宜温肾中之元阳，化气利水，水道自通，浮肿自消。临床多采用杜仲、盐续断、川牛膝、肉苁蓉、菟丝子等，慎用附子（先煎）。通过扶正治疗疾病常可获良效。

2.2 行气利湿，辨性分治 《医经溯洄集·小便原委论》中说：“气行则水行，气滞则水滞。”气以流通为贵，人体的生命活动有赖于气的推动作用，水湿泛滥会阻遏脏腑的气化作用，因此治水者必先治气[6]。张法荣在临床上主张治水者先治气，益气则水自化；治气者亦当先行水，以水行气亦行也。提出“张氏金水相生法”，代表方以五皮饮为底方进行加减。茯苓皮、生姜皮去皮肤中停水，而陈皮理气，桑白皮泻肺，配合大腹皮下气。使气行水散，肿胀消退。腰以上肿者，邪在表也，宜开鬼门法，冀其汗出肿消，用五皮饮加麻黄、防风等以发汗解表；腰以下肿着，邪在里也，宜洁净府，冀其湿随溺去，用五皮饮加木通、泽泻、车前子等以利其水；若口不渴、苔白腻、脉沉迟，此为阴水，用五皮饮加干姜、肉桂之属，以期得温水散；若面赤、口渴、脉浮数，此为阳水也，用五皮饮加黄芩、防己、滑石、车前子之类以解其热，肿胀亦消。

2.3 养血活血，化瘀通络 《临证指南医案》云：“初病气结在经，久则入血入络。”慢性肾衰竭病程日久，病情缠绵，气血运行阻滞，血液运行不畅[7]，正如《素问·痹论》言“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通”。张法荣认为，瘀血阻滞可贯穿疾病的始终，同时又考虑慢性肾衰竭为虚实夹杂的疾病，化瘀药物多选择以养血活血为主，斟酌使用作用峻烈的破血逐瘀药。临床大多使用当归配伍丹参，药物比例1:1；桃仁配伍藏红花，药物比例2:1；山楂配伍生鸡内金，药物比例3:1。另外冲服三七粉3 g。赵玉庸提出“肾络瘀阻”的病机学说，确立了泄浊解毒、化瘀通络的治疗原则[8]；于俊生认为肾络不和，久病瘀水互结，浊毒内蕴，肾络瘀阻为慢性肾衰竭的病机关键[9]。张法荣借鉴诸多医家的学术思想，再根据临床治疗观察，以“通”字立法，善用虫药搜风通络，以增强活血化瘀之功。虫类药为血肉有情之品，善于走窜搜剔，可活血搜风通络[10-11]。

3 遣药之理

3.1 善用虫药 东汉名医张仲景首创虫类搜剔通络法。叶天士在《临证指南医案》里也提出搜剔宣通经络时可加用虫类药物。国医大师朱良春研发的“益肾镯痹丸”的配伍中添加了全蝎，认为植物药与虫类药同用通络效果更好[12]。张法荣借鉴百家精华，临床中重视虫类药物的使用。烫水蛭苦可降泄，咸能走血，入肝经血分，为破血消癥、逐瘀通经之品，具活血通络之功；散结止痛、息风止痉如全蝎、僵蚕、地龙等。张法荣认为虫类药善行功窜，通达经络，窜透之性胜于草木，可祛除深藏于肾脏隐曲之处的风邪。从西医角度来说，虫类药能够改善肾脏灌流，降低肾小球毛细血管通透性，发挥对慢性肾衰竭的治疗作用。故张法荣临床上虫类药物多用烫水蛭6 g，土鳖虫6 g，蜈蚣2条，蝎子油炸（每日服用2只），药食同源。

3.2 喜用“二黄”药 黄芪、大黄为主治疗慢性肾衰竭已得到国内学者的认可。张法荣在临床中多采用此类药物，故简称“二黄”药。《素问·阴阳应象大论》中云：“清阳出上窍，浊阴出下窍。”慢性肾衰竭患者脾肾亏虚，浊阴阻滞，弥漫三焦，气机升降失常，浊邪难以从下焦排泄，可致二便失司，临床中可见大便不通、小便不利。《神农本草经》中记载：“大黄味苦寒，主下瘀血、血闭、寒热，破癥瘕积聚、留饮宿食，荡涤肠胃，推陈出新，通利水谷，调中化食，安和五脏。”可见，大黄可治疗慢性肾衰竭的浊邪。现代药理学研究证实，大黄的主要活性成分蒽醌类、鞣质类等具有多靶点的治疗作用[13]。然而，大黄其性苦寒，泄下作用强大，服用日久可伤及正气。肾衰患者多为本虚标实体质，为防止脾肾虚上加虚、泄泻不止，合理的药物配伍是关键。黄芪、熟地黄是张法荣“补药”的常用药物。现代药理研究发现，黄芪可提升血浆白蛋白水平[14]，降脂、降压，减少肾脏细胞受损，降低肾小球硬化指数并减少细胞外基质堆积[15]。2药合用符合中医标本兼顾的治疗思路，且多项研究[16]证明“二黄”组合能够明显增强药理作用，保护肾功能，延缓肾脏受损。

4 中医切入点

慢性肾衰竭是一个肾功能长期下降至终末期状态的疾病。张法荣根据慢性肾脏病的不同原发病及分期选择不同切入点进行治疗。肾功能于CKD 3期时开始明显下降，中医多以延缓肾衰竭进展为主要目的，以治疗原发病为主。CKD 4期常采用中医综合治疗，在积极改善肾功能状态的同时还要预防并发症的产生，同时重视中西医结合的治疗方法，把控加重因素。CKD 5期重在改善患者临床不适症状，缓解营养不良，降低并发症的出现，提高患者生存质量。张法荣强调运用“扶正祛邪”法以延缓慢性肾衰竭的进展，认为本病的中医病因病机初起以气虚水湿不化为主，水道不通，日久血行不利，瘀血为本病的加重因素，可贯穿于疾病的中后期。张法荣治疗此病追根求源，发现中药方剂黑地黄丸具有补肾健脾、益气降浊的作用[17]，与其治疗思路不谋而合。故张法荣及其团队对黑地黄丸进行了长达10余年的临床、动物实验研究。方中药物主要由熟地黄、苍术、干姜、大枣等组成。肾为先天之本，熟地黄补肾填精，滋阴养血，补肾以固封藏；脾为后天之本，苍术燥湿健脾，使脾运健旺，水道得通，湿浊得除，先后天相互资助，刚柔并济。2药配伍既不滋腻又不燥烈，脾肾双补，相得益彰。姜枣共用为健脾和胃常用搭配，脾胃功能正常有助于机体对药物的吸收。诸药配伍，共奏补肾健脾、化湿降浊之功[18]。

5 病案举例

患者李某，男，农民，51岁。2019年3月14日初诊。主诉：双下肢水肿半年余，加重伴恶心1周余。患者2018年10月初因劳累出现双下肢水肿，未予重视。3周前因发热自行服感冒药物治疗（具体不详），后症状好转，近1周出现恶心反复发作，自觉下肢水肿加重。诊见：患者双下肢水肿，恶心、无呕吐，食少、乏力，畏寒，腰酸腰痛，无头晕，偶耳鸣，口干口苦，无胸闷心慌，眠可，夜尿2～3次，小便伴泡沫，大便日1次、质稀，舌暗苔白腻，脉沉。既往高血压病史5年余，未规律服药，平素血压欠佳。尿常规：蛋白（++）；门诊生化：肌酐199 μmol/L，GFR 32.54 mL/（min·1.73 m2）；中医诊断：水肿病，脾肾阳虚，湿浊潴留；西医诊断：慢性肾衰竭（CKD 3期，失代偿期），高血压性肾损害。建议住院治疗。因患者考虑治疗成本负担，暂行门诊就诊治疗。予硝苯地平控释片（拜新同）1片，日1次，口服；中药以温肾健脾、祛湿化浊为原则，选方黑地黄丸合大黄附子汤加减：熟地黄18 g，麸炒苍术12 g，熟附子12 g，大黄12 g（后下），黄芪30 g，炒白术30 g，炒山药30 g，茯苓30 g，猪苓30 g，车前子12 g（包煎），当归12 g，赤芍9 g，陈皮12 g，桂枝6 g，干姜6 g，甘草6 g，日1剂，水煎服，早晚饭后1 h分服，共14剂。4月3日2诊：双下肢水肿、恶心减轻，舌脉如前，病情略有起色。尿常规 ：蛋白（++）；门诊生化：肌酐178 μmol/L，GFR 37.23 mL/（min·1.73 m2）。原方将车前子改为30 g，炒山药、炒白术改为21 g，加党参18 g，炒神曲12 g，继服14剂。4月18日3诊：双下肢轻微水肿，其余症状明显缓解。尿常规：蛋白（+）。原方改附子3 g，大黄9 g，党参12 g，茯苓、猪苓、车前子18 g，继服14剂。5月7日4诊：患者双下肢轻微水肿，无恶心呕吐，偶乏力，无畏寒，偶腰酸腰疼，无口干口苦，眠可，夜尿1次，小便不伴泡沫、质可，舌淡、苔薄白，脉沉。尿常规：蛋白（+）。去附子，炒白术、炒山药各12 g，再守原方服1个月。6月4日5诊：患者无明显不适。尿常规：蛋白弱阳性；门诊生化：肌酐99 μmol/L，GFR 75.67 mL/（min·1.73 m2）。予黑地黄丸三餐前空腹服药50粒调理善后，嘱患者避免劳累，预防感冒，调畅情志，监测血压，定期复查。

按：本病例浊气上逆，胃失和降，以致恶心、食少、易腹胀。山药、白术益气健脾，大黄解毒[19]，合用可和胃降浊。治病必治脾，脾为后天之本，脾胃功能正常有助于人体对药物的吸收，大剂量的山药、白术、黄芪又有顾护中州之意。患者年逾六八，肾阳不足，为体虚畏寒体质。气为阳之渐，肾气亏虚，藏精不固，精液下泄，蛋白丢失，采用大剂量的黄芪配伍附子、干姜益气温肾；气不化水，水液运行失常，湿性趋下[20]，可见双下肢水肿，茯苓、猪苓、车前子利水消肿；水道不利，日久湿聚成痰，痰瘀互结，舌脉俱为佐证，选用当归、赤芍活血化瘀，苍术、陈皮燥湿化痰。张法荣选方用药扶正与祛邪兼顾，使扶正不恋邪，祛邪不伤正。最后善用小剂量桂枝，因其具有温阳化气之功，可走其气，引诸药直达病所，故用量虽轻也可收相成之用。

6 结语

张法荣主张扶正祛邪、标本兼顾治疗慢性肾衰竭。本病病机在于脾肾亏虚，水湿、瘀血、浊毒等浊邪阻滞。肾藏精主水，为先天之本，脾主运化，为后天之本。补肾健脾，治病求本，调理脾胃升降，使水湿运化有权，化瘀通络、通腑泄浊等贯穿始终，最终可使肾衰竭早期患者肾功能逆转，中晚期患者病情得以控制，使慢性肾衰竭患者延缓进入透析时间。