黄芪、吴茱萸、黄连治疗慢性浅表性胃炎（虚寒型）经验——仝小林三味小方撷萃

顾成娟，吴学敏，王 涵

（广州中医药大学深圳医院<福田>仝小林院士传承工作室，广东 深圳 518000）

慢性浅表性胃炎（Chronic superficial gastritis，CSG）为临床常见消化系统疾病，通常由于多种原因导致慢性胃黏膜炎性病变[1]，以嗳气、恶心、反酸、烧灼痛、腹部不适等为主要临床表现[2]，在诸多慢性胃炎中居于首位[3]。目前现代医学认为，CSG与幽门螺杆菌（Hp）感染、物理刺激、药物、免疫等因素相关，治疗上以抑酸护胃、促动力为主，若有Hp感染则联合抗生素，但治疗效果欠佳，长期西药治疗难以坚持、患者依从性差。该疾病易复发，给患者的生活和工作带来负面影响。仝小林院士常用黄芪、吴茱萸、黄连三味小方治疗虚寒型CSG，效如桴鼓。仝小林院士认为，现代脾胃病，多寒热错杂。长期贪凉饮冷或素体脾胃虚弱是主要病因，脾胃阳气受损，中焦虚寒，脾虚则运化失常，易壅滞积热。吴茱萸味辛，黄连苦寒，辛开苦降，恢复脾胃运化功能，偏寒者加黄芪补脾气。黄芪为合并消瘦、脏器下垂者的靶药，常用剂量为15～45 g，吴茱萸温脾阳，常用剂量为6～15 g。胃热加用黄连，仝小林院士使用黄连清胃热时很少使用大剂量，常用剂量为3～9 g，如胃热较重，可配蒲公英清热解毒消炎，湿盛加生薏米健脾除湿，如湿更甚，见舌苔白厚腻，加茯苓、生白术利脾湿。

1 中焦虚寒是核心病机

随着现代生活水平的提高，饮食结构的改变，贪凉饮冷者增多。长期贪凉饮冷，导致脾胃阳气受损，中阳不足，中焦虚寒，失其温养，或素体脾胃虚弱，运化无权，气机阻滞。虚寒型慢性浅表性胃炎临床多见胃痛隐隐，绵绵不休，喜温喜按，泛吐清水，手足不温，大便溏薄，舌淡胖，边有齿痕，苔白滑，脉沉弱。病位多在脾胃，与肝关系密切。仝小林院士认为，其发病多与脾胃升降功能有关。《临证指南医案》曰：“脾胃之病，虚实寒热，宜燥宜润，固当详辨，其于升降二字，尤为要紧。”就脾胃而言，脾主升，胃主降，脾胃气机升降有序，则脾胃纳运正常，反则出现病态。《济生方·脾胃虚寒论治》曰：“夫脾者，足太阴之经……若饮食不节，或伤生冷，或思虑过度，冲和失布，因其虚实，由是寒热见焉。”由于饮食不节损伤脾阳、胃阳，其腹痛性质表现为隐隐作痛，绵绵不休，喜温喜按，遇寒或劳累后加重，其余症状多以脾胃失于健运、寒证和阳气鼓动无力为辨证特点。脾为阴土，胃为阳土。脾之阳气易衰，阴气易盛，脾又主运化水液，然湿邪侵犯人体，损伤脾阳，中焦阳气不足，无法正常输布水谷精微，发为本病。中焦虚寒是核心，脾胃阳气受损，脾虚则运化失常，易壅滞积热，故辨治虚寒型CSG仍需要注意是否出现积热，这也是黄芪、吴茱萸配伍黄连的关键所在。

2 辛开苦降，通补得当

仝小林院士认为，脾胃功能不好，胃动力减弱，脾虚则运化失常，易壅滞积热，辛开苦降可恢复脾胃运化功能。李东垣论治脾胃尤为重视脾之清阳的升发，意在“行气通降，以通为补”；叶天士指出“阳腑之阳，非通不阖”，故采用温通中阳之法。伤及脾胃或素体阳虚，阴寒内生至中焦虚寒，而气机运行有赖于阳气的温煦和鼓动。脾为气机升降之枢纽，若脾胃气机升降失司，则肝失疏泄、条达，肝气郁结阻滞，故宜予“通补”之法，助其升降，温煦阳气，升清降浊，调畅气机。脾胃久病，中气虚损，清阳下陷，浊阴上逆。患者面色萎黄少华，精神不振，气短懒言，不耐寒热，纳呆，消化不良，时有胃脘胀满隐痛，大便溏薄或干结，舌色淡而体瘦小，苔白腻或厚腐，脉弱而蹇涩，此时当以黄芪、人参、炒白术、当归等药补中益气。

3 三味小方灵活应变

仝小林院士认为，吴茱萸味辛温脾阳，黄连苦寒泻胃火，辛开苦降，恢复脾胃运化功能，偏寒者加黄芪补脾气，黄芪为消瘦、脏器下垂者的靶药。虚寒型CSG久易化热，虚寒为本，积热为标，标本可同时兼顾，需要厘清疾病病机和寒热偏盛，方能有效。

黄芪味甘，微温，归肺、脾经，具有补气升阳，固表止汗，利水消肿，生津养血等功效，用于气虚乏力，食少便溏，中气下陷的虚寒型胃病。现代药理学研究[4]结果表明，黄芪可以增强机体免疫力和应激功能，促进机体代谢，为补气佳品。吴茱萸辛、苦，热，有小毒，归肝、脾、胃、肾经，具有散寒止痛，降逆止呕，助阳止泻的功效，用于脘腹胀痛，呕吐吞酸，五更泄泻等。现代药理学研究[5]表明，吴茱萸具有抗炎镇痛、抑菌等作用，并能抗消化性溃疡，常用于治疗消化系统疾病。黄连苦，寒，归心、脾、胃、肝、胆、大肠经，具有清热燥湿，泻火解毒的功效，用于湿热痞满，呕吐吞酸，亦有吴茱萸、制黄连用于舒肝和胃止呕。现代药理学研究[6]表明，黄连具有抗炎、抗菌、抗病毒等药理作用，可能与其缓解胃部症状、治疗CSG有关。

吴茱萸、黄连为左金丸，方载《丹溪心法·火六》，原方作用以“泻肝火”为主，专治肝经火旺、横逆犯胃之证。黄连清热燥湿，泻火解毒为君药。吴茱萸散寒止痛，疏肝下气，燥湿为佐使，二药一主一辅，一寒一热，相反相成，总方以偏寒性为主，主治肝火犯胃，症见嘈杂吞酸，脘痞嗳气，胃脘灼痛等症，是治疗消化系统证属肝气犯胃的要方之一。黄连本能苦降和胃，吴茱萸亦散胃气郁结，类似泻心汤的辛开苦降。仝小林院士认为，左金丸（黄连:吴茱萸剂量为6:1）和反左金丸（黄连:吴茱萸剂量为1:6）分别用于因热而返酸和因寒而返酸者。左金丸及反左金丸多用于胃脘返酸者，可根据病机寒热之不同调整黄连、吴茱萸用量，若肝热犯胃，则黄连:吴茱萸为6:1，若肝胃虚寒浊阴上逆，则黄连:吴茱萸为1:6。

4 合理剂量为疗效关键

2015版《中国药典》记载，黄芪的剂量范围为9～30 g，吴茱萸有小毒，剂量范围为2～5 g，黄连剂量范围为2～5 g[7]。黄芪常用剂量为15～45 g。王青等[8]通过黄芪的临床用量范围为10～240 g，发挥其补中益气的功效时用量为20～100 g，可见黄芪用量范围较大，可根据不同的功效合理调整剂量。吴茱萸有小毒，温脾阳常用剂量为6～9 g。张鹏等[9]通过搜集古医籍及现代医家临证经验及临床应用，总结出吴茱萸在治疗消化系统疾病时临床用量范围为1～10 g，但是吴茱萸可引起肝功能中ALT、AST等指标异常，使用时需要监测肝功能[10]。黄连苦寒，单纯治疗脾胃疾病时常用剂量为3～9 g，如合并糖尿病用量范围为15～45 g。王海霞等[11]搜集近现代医家临证经验，总结出黄连临床用量范围1～120 g，如胃热较重，则加大黄连用量同时可配蒲公英清热解毒消炎。

5 验案举隅

刘某，女，67岁，2017年11月6日初诊。主诉：间断口渴、消瘦10年，间断胃痛胃胀2年。患者10年前因口渴、消瘦至当地医院检查发现血糖升高，诊为2型糖尿病，开始口服降糖药，血糖控制尚可。期间上症间断发作，3年前开始使用胰岛素，现用诺和灵50 R，早10 U，晚12 U，自诉血糖控制尚可，糖化血红蛋白7%～8%。2年前无明显诱因出现胃部隐痛，胃胀，至当地医院行胃镜检查诊断为慢性浅表性胃炎。刻下症见：消瘦，胃痛不适，胃胀，返酸烧心，喜温喜按，泛吐清水，手足不温，大便溏薄，舌淡苔薄黄，脉沉弱，舌下络脉增粗。发病初期身高：165 cm，体质量：75 kg，BMI：27.5 kg/m2。就诊时身高：165 cm，体质量：55 kg，BMI：20.2 kg/m2；西医诊断：2型糖尿病；慢性浅表性胃炎。中医诊断：脾瘅；胃痛。中医辨证：中焦虚寒，寒热错杂。治法：辛开苦降，清肝和胃。处方：小建中汤合左金丸加减。黄芪15 g，白芍9 g，川桂枝9 g，黄连3 g，吴茱萸9 g，清半夏15 g，干姜15 g，枳实15 g，炒白术30 g 。患者服药14剂后复诊，自觉胃痛、胃胀减轻50%，服药28剂，胃痛、胃胀完全消失，返酸烧心减轻90%，自觉手足有温感，后门诊随诊胃部症状少有发作。

按：患者患有糖尿病，发病初期形体肥胖，饮食不节，中焦脾胃运化失常，久则化热，发为脾瘅。脾胃阳气受损，中焦虚寒，寒热错杂。胃失温养为主，故见胃痛胃胀；肝火犯胃，肝胃不和，则返酸烧心，中焦气机壅滞，气滞不舒，血行不畅，故见舌下络脉增粗。方中黄芪、桂枝、白芍等为黄芪建中汤之意，温健中阳，加枳实、炒白术增强胃动力。清半夏、干姜合黄连，辛开苦降，转动气机，枳实、炒白术增强胃肠动力。全方针对核心病机和刻下症状，补中益气，辛开苦降，疗效确切。