曹炜教授桂枝芍药知母汤新用治疗产后痹寒热错杂证

燕美彤，曹 炜，果 彤，唐孟杰

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；3.中国中医科学院，北京 100700）

产后痹是指妇女在产褥期或产后百日内所患关节肌肉疼痛、肿胀的病证，中医古籍多称为“产后身痛”“产后关节痛”“产后痛风”“产后中风”等[1]。本病临床表现多样，缺少特异性，主要包括肌肉和关节的疼痛，常发生于四肢关节及腰、肩、髋等部位，局部有沉重、酸痛或不适感，可有喜热怕冷，遇寒或阴雨天疼痛加重，同时还可伴乏力、气短、偏身汗出、心悸、纳差、失眠以及焦虑、抑郁等情绪障碍。其病情程度因人而异，且抗风湿药物疗效均不明显[2-3]。现将曹炜桂枝芍药知母汤新用治疗产后痹寒热错杂证的经验简述如下。

1 病因病机

历代医家对产后痹多有记载。巢元方在《诸病源候论·妇人产后病诸候》中提到：“产则伤动血气，劳损腑脏，其后未平复，起早劳动，气虚而风寒外邪乘虚伤之，致发病者，故曰中风。”《太平圣惠方》曰：“夫产后中风，筋脉四肢拘急者，是气血不足，脏腑俱虚，日月未满起早劳役，动伤脏腑。”历代医家多认为产后气血亏虚为本病发病基础。脾运化水谷精微，内养脏腑，外养四肢肌肉，脾气健则四肢有力，肌肉坚实，脾气弱则四肢懈怠，肌肉失充。可见，脾虚可引起肌肉不仁之病证。曹炜主张产褥期妇女处于特殊的生理时期，气血亏虚是本病的内在因素，且与脾胃关系密切。感受风寒之邪为产后痹发病的关键，湿和瘀为其主要的病理因素。因为孕期气血下聚胞宫孕育胎儿，分娩后气血流失，此时产妇机体处于“百脉空虚、百节开张、血脉流散”的状态，加之生产时的体力消耗以及产后哺乳休息无常，劳倦过度，导致产后气血俱亏，脏腑功能低下，风邪易率寒湿邪气从皮毛而侵袭。寒湿为阴邪，性凝滞重着：初在肌腠、皮表，留滞肌肉、关节经络，出现畏寒、肢冷、喜暖等里寒症状；进一步阻遏气血，又出现关节红肿疼痛，营卫气血不通；迁延不愈，耗伤津液，致寒热错杂证。此时最宜桂枝芍药知母汤，攻补兼施，扶正为主。

2 方药治法

产后痹患者常为正气已虚，邪气又袭，形成邪实正虚、虚实夹杂的局面。对此我们以对立统一的处方原则使驱邪与扶正、温阳散寒与滋阴清热同处一方。桂枝芍药知母汤出自《金匮要略·中风历节病脉证并治第五》。原方为桂枝四两，芍药三两，甘草二两，麻黄二两，生姜五两，白术五两，知母四两，防风四两，附子二枚，具有祛风除湿、通阳散寒、滋阴清热的作用，且能邪正兼顾，是曹炜治疗产后痹寒热错杂证的首选方。在使用时常以川乌、草乌联用取代原方中的附子。

2.1 组方用药分析 桂枝为君，温阳散寒、通经脉，芍药敛阴、缓急止痛，桂、芍相须为用调和营卫；生姜辛温，既助桂枝解肌又温胃止痛；甘草益气和中，合桂枝以解肌，合芍药以益阴。桂枝、芍药、生姜、甘草4药取桂枝汤调和一身营卫之意，针对历节病内因，扶正以祛邪气。

麻黄辛温散寒通络，取其开腠理，意在给风、寒、湿邪气以出路；防风祛风胜湿、止痛，可散一身之风邪；白术健脾益气燥湿，可除一身之湿邪，既可健脾除湿，以绝内湿之源，又可制约麻黄和防风发散太过。白术与麻黄相配又可同时去除表里之湿，正如喻嘉言评述麻黄加术汤：“麻黄得术则虽发汗，不至多汗，而术得麻黄并可行表里之湿”。

川乌为毛茛科植物乌头AconitumcarmichaeliDebx.的干燥母根的加工品，附子为乌头子根的加工品，草乌为毛茛科植物北乌头AconitumkusnezoffiiReichb.的干燥块根的加工品，三者来源于同一植物的不同药用部位，采收和加工方法相同，但功效不同[4]。现代药理研究表明，乌头类中药大多具有抗炎、免疫抑制、麻醉止痛、抗肿瘤等作用[5-6]。川乌、草乌温经散寒、祛痹止痛之力甚强，而无回阳救逆之功；附子可温通十二经络，祛风止痛之力则较弱[7]。2015版《中国药典》规定川乌、草乌临床用量为1.5～3 g，结合患者症状，曹炜可用至8 g，在临床疗效反馈中川乌、草乌联用止痛效果也优于附子，故以之代附子。

知母在本方中的作用多有争议[8-9]。此药始载于《神农本草经》，列为中品，历代本草典籍均有收录，是我国药典收藏的常用中草药。知母多年生草本，全植株无毛，根茎肥厚，春、秋二季进行采挖。一般将知母药材拣去杂质，洗净、润透，切片、干燥后供药用。以河北易县所产品质最佳，称“西陵知母”[10]。知母味苦、甘，性寒，无毒，归肺、胃、肾经，质地柔润，具清热泻火、滋阴润燥之功[11]，适用于外感热病、高热烦渴、肺热燥咳、骨蒸潮热、内热消渴、肠燥便秘之证。现代药理研究表明，知母含有大量皂苷类、木质素类、黄酮类、生物碱等成分，具有很好的抗肿瘤，抑制血小板聚集，改善老年性痴呆症状，降糖、降脂及抗动脉粥样硬化等生物活性[12]。曹炜将桂枝芍药知母汤用于治疗寒热错杂证。全方组成中以温热药为主，只有知母一味苦寒之品临床可用至30 g，协助芍药、甘草等共同养阴和里，并防温燥之品复伤其阴，使全方更好地发挥通阳行痹、祛风除湿之功，又没有耗阴伤正之弊。

3 病案举例

患者邹某，女，41岁。自诉全身多关节恶风恶寒1年余，2019年9月1日于广安门医院风湿科门诊就诊。2018年2月自然流产后出现臀部恶风恶寒，艾灸后稍有改善，2019年7月受风后再次出现全身多关节游走性疼痛，伴恶风恶寒，右侧肘膝关节疼痛，恶寒甚，四肢困重，腹胀，乏力，眠差、入睡困难，大便日1次、质可，小便黄、有刺激性气味，月经量少，经期少腹凉、有血块，上热下寒。舌暗、边有齿痕，舌体胖大、苔薄白，脉弦。予桂枝15 g，赤芍30 g，白芍30 g，苍术30 g，生白术30 g，知母30 g，生麻黄10 g，防风10 g，生姜15 g，制川乌8 g，制草乌8 g，生黄芪30 g，生蒲黄30 g，五灵脂15 g，炙甘草10 g，栀子15 g。14剂，水煎服，日1剂，早晚分服。患者寒热错杂症状明显，方用桂枝芍药知母汤。经期少腹凉、有血块、舌暗示瘀血内停，四肢困重，脾失健运，苍术、白术联用加强燥湿健脾之功；白芍补血柔肝，赤芍活血化瘀，二者联用合失笑散活血祛瘀，通利血脉，治风先治血，血行风自灭；生黄芪30 g，重用补气药，一则产后痹以气血虚弱为本，气旺血行以治本，二则合用活血通络药，补气而不壅滞，活血又不伤正，合而用之，标本兼顾；栀子功效清心除烦。

9月15日2诊。口服药14剂后，恶寒、肘关节疼痛、腹胀、四肢困重好转，仍有周身怕凉、足跟凉，时有心悸，纳可，眠有改善，仍有入睡困难，大便稀、日1～2次，小便调，舌暗、苔根略腻，脉弦细。患者大便较前质稀，次数增加，上方去白芍、蒲黄、五灵脂、栀子，腹胀、四肢困重减轻，减苍术为15 g，白术12 g；黄精15 g以补气养阴、健脾益肾，党参、麦冬、五味子为生脉饮方合用以养阴生津，缓解心悸气短 ；石菖蒲8 g，远志8 g安神定志，开窍醒神；香附10 g，玫瑰花10 g调和肝脾、理气解郁。

10月3日3诊。患者诉关节恶风恶寒症状明显减轻，关节疼痛程度、频率均较前改善，体力较前明显改善，无明显神疲乏力，自觉体型较前减瘦，体质量无明显变化，睡眠改善，舌暗、苔薄白、根略腻，脉弦。守方继服。

按：患者为中年女性，孕后流产后风湿痹痛。《黄帝内经·素问》曰：“女子七岁，肾气盛，齿更发长。二七，而天癸至，任脉通，太冲脉盛，月事以时下，故有子。三七，肾气平均，故真牙生而长极。四七，筋骨坚，发长极，身体盛壮。五七，阳明脉衰，面始焦，发始堕。六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白。七七，任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭，地道不通，故形坏而无子也。”患者五七已过，六七未至，三阳脉将衰，正虚于内，又孕而小产，气血结于胞宫而不足滋养胎儿，故自然流产。初诊时因病痛折磨患者几近丧失信心。主诉多关节痛甚，寒热错杂，且舌质偏暗。曹炜认为除主证外，乃久病入络之征，治宜同时考虑从瘀入手，加大活血化瘀药力。主方选用桂枝芍药知母汤扶正祛邪，调和营卫，合失笑散活血祛瘀、通利血脉。治风先治血，血行风自灭，并佐以黄芪补气。2诊症减后，生脉饮方合用以养阴生津，缓解心悸气短，调和肝脾，理气解郁。

4 小结

桂枝芍药知母汤具有祛邪之中兼能扶助正气的配伍特点。鉴于产后气血亏虚，夹湿夹瘀，风寒湿久而化热，寒热错杂，病机多变。具体诊疗时须根据风、寒、湿、瘀的偏重调整方中有关药物的剂量，并根据病位及病邪的兼杂、病机虚实等酌情加味，标本同治，扶正而不恋邪，祛邪而不伤正，使机体气血阴阳平衡，做到“勿拘于产后，亦勿忘于产后”。