桂枝、茯苓、桃仁治疗寒湿瘀经验——仝小林三味小方撷萃

王 涵，顾成娟

（1.广州中医药大学深圳医院<福田>仝小林院士传承工作室，广东 深圳 518034；2.甘肃中医药大学，兰州 730000）

随着现代生活方式的改变，越来越多人形成了食寒饮冷的习惯，而饮食作为沟通人体内外环境的一个窗口，中焦脾胃系脏腑首当其冲。寒为阴邪，易伤伐阳气，中阳损伤，不能运化水湿，湿浊停于中焦，日久越加稠重，寒湿中阻，脾胃气机运行不畅，升降失常，进而形成“气滞湿阻”的内环境。病程日久，气耗阴伤，气不足则无力推动血液运行；阴不足则脉道艰涩难行，血流不畅。体内寒湿瘀阻或日久化热，瘀热搏结，又可反过来阻碍气血的运行，导致脏腑功能进一步失调，从而加重寒湿、瘀血、湿浊、瘀热等代谢产物的堆积，甚至形成癥瘕，使病程缠绵，久治不愈。桂枝、云苓、桃仁为治疗脏腑风湿痹病的基础方，针对其寒湿瘀的核心病机，桂枝能化气而消其本寒，茯苓渗脾湿，桃仁行血化瘀，诸药合用，宗“调其寒温，扶其正气”之意，共奏散寒除湿、活血消癥之效。

1 寒湿侵袭为中焦脏腑风湿的始动因素

随着社会生活方式的不断改变，过食寒凉冷饮成为了现代人生活的常态，寒湿直中中焦，脾胃则首当其冲，先受其害，或伴随空调冷气的广泛使用，夏季阳长时节却遭郁遏，风寒即由五体传入脏腑；而由于起居不慎，或冒雨涉水，或久居阴冷、潮湿之地，或在夏天多雨、潮湿的季节疏于防范，均易感受湿邪。寒性凝结收引，湿性重浊腻滞，均为阴邪，易阻塞气机，伤伐阳气。寒凝日久，则脾胃功能亦因此而减弱，升降失常，水湿难以运化，湿邪越加稠重，进而形成“气滞湿阻”的内环境。停滞中焦的寒湿邪气，在导致“胃痹”“脾痹”发生的同时，可流注于肠，发为“肠痹”；流注女子胞，发为“胞宫痹”；流注膀胱，发为“胞痹”。仝小林院士依据《素问·痹论》：“饮食自倍，肠胃乃伤……其客于六腑者，何也……此亦其饮食居处，为其病本也。六腑亦各有腧，而食饮应之，循腧而入，各舍其腑也”的论述，认为过食寒凉、寒湿停聚中焦是“腑痹”形成之本，更是“寒湿”型疾病形成的关键和始动因素。

2 瘀血内阻是脾胃寒湿的重要病理结局

仝小林院士指出，寒湿常常相兼致病，寒为阴邪，主收引凝滞，易伤阳气，人身气血津液的正常运行，全赖阳气的温煦与推动作用，若外感寒邪或寒邪直中于里，入于血脉，经脉气血失于温煦，凝结固涩，阻滞不通则成瘀血；或素体阳虚，无力鼓动血液，寒邪内生，凝涩血脉；湿为阴邪，性黏腻重着，易阻气机，碍于血行而成瘀滞，瘀久则易生湿瘀蕴阻之证。正如《素问·痹论》曰：“病久入深，营卫之行涩，经络时疏，故不通”。《素问·调经论》曰：“气血者，喜温而恶寒，寒则泣而不行，温则消而去之”，《医林改错》亦云：“血受寒则凝结成块。”尤寒湿之邪常相兼致病，极易阻碍血行，致瘀血内生，六郁邪气则易郁久化热，郁热伏于脉络，与血相搏或灼津耗血，津亏血燥，致瘀热内生。

3 温阳散寒、活血化瘀为其治疗大法

仝小林院士生动地比喻寒湿：“犹如水边的苔藓，凡苔藓长得好的地方，无一例外都是阴暗、潮湿、寒冷、没有阳光的地方，舌苔白厚如积粉是典型的寒湿，治疗上要给足阳光，苔藓自除”[1]。疾病的初始阶段，以外感寒湿之邪为主，其病程短，病位浅，病情亦较轻，治疗以祛邪为要。病情缠绵难愈或失治误治，久病入络，病邪由浅入深，由气入血，主要损伤脏腑深部的络脉，引起以本虚、瘀阻、痰凝为主要病机的病理状态，病位深，病情复杂，治疗以通络为要，攻补兼施。根据其易致血脉瘀阻，瘀热内生的病机特点，临床治疗此类疾病除强调“温阳”“化湿”等治疗大法外，仝小林院士十分重视从瘀论治，寒湿致瘀，不忘活血。寒湿久聚中焦，气机不畅，瘀血内生。桂枝、茯苓、桃仁为脾胃湿瘀、胞宫湿瘀等寒湿瘀所致疾病的基础底方[2]。

在寒湿瘀的辨治上，仝小林院士还提出要重视舌像辨析。寒湿的罩黄腻苔和舌质的暗红，为寒湿瘀的常见舌象。瘀阻与瘀热辨证之藏独，在舌色。瘀阻暗淡，瘀热深红。有些银屑病皮损看似红赤，有些高血压病看似面色隐红，但细看舌暗淡，则可断定寒湿瘀阻。寒湿之体，尤其是脾胃虚寒之寒湿，舌苔黄厚腻者恒多。此时，多是胃肠动力不足。水湿积久，厚腻之苔，“沤”出淡黄。倘若脾胃真寒，哪有化热之理？舌质暗红，久瘀之明示也。寒凝则血滞，常理也。湿黏则血滞，思之者甚少。寒湿叠加则血尤易滞，思之者更少。

仝小林院士将桂枝茯苓丸拓展为治疗寒湿瘀所致疾病的基础方，主要选用桂枝、桃仁、茯苓三味药物。方中“桃仁以之破恶血，消积癖；桂枝能化气而消其本寒；茯苓渗脾湿，诸药合用，“调其寒温，扶其正气”，共奏散寒除湿、活血消癥之效。

桂枝辛、甘，温，归心、肺、膀胱经，发汗解肌，温通经脉，助阳化气，平冲降气。张仲景认为，寒邪收引凝滞，易引起络脉挛缩、拘急，桂枝味辛甘而性温，最善温经通络。后世医家叶天士在此基础上创辛味通络大法，其通络每以辛味为主，并强调“络以辛为泄”“酸苦甘腻不能入络”。现代药理学研究[3]结果表明桂枝可以镇痛解痉，平喘解热、改善外周循环，抑菌、抗敏等作用，现代临床用于治疗呼吸系统、消化系统、妇科等多种疾病。茯苓甘、淡，平。归心、肺、脾、肾经，具有利水渗湿，健脾宁心的功效，为常用渗脾湿的药物之一，特别是针对舌胖大，苔白厚，边有齿痕的患者。现代药理学研究结果表明，茯苓具有利尿、镇静安神、保肝、增强免疫、抗肿瘤等药理作用，广泛应用于临床。桃仁味苦甘，性平，归心、肝、大肠经，有小毒。功效活血祛瘀，润肠通便，止咳平喘。可用于治疗闭经痛经，癥瘕痞块，肺痈肠痈，跌扑损伤，肠燥便秘，咳嗽气喘。现代药理学研究[4]表明，桃仁具有改善血流动力学、抗凝、抗血栓、提高机体免疫力、抗炎、抗菌等药理作用，可能与其活血化瘀的功效有关。

4 合理用量是取得疗效的关键

2015版《中国药典》记载，桂枝的剂量范围为9～30 g，茯苓剂量范围为10～15 g，桃仁有小毒，剂量范围为5～10 g[5]。仝小林院士临床常用剂量为桂枝9～15 g，茯苓9～30 g，桃仁9～15 g，均较安全，未见不良反应报告。兰雨泽等[6]通过搜集整理古医籍及现代医家临证经验，总结出茯苓临床用量多在3～150 g范围之内，用于健脾渗湿的常用剂量为3～30 g。申睿等[7]总结桂枝临床多用6～30 g，临床运用桂枝虽安全范围较广，正常剂量下（3～10 g）未见明显毒副作用。杨映映等[8]总结出桃仁的临床用量范围为3～30 g，其中5～15 g为常用量，桃仁有小毒，使用过程中需要警惕药物的毒副作用。

5 病案举隅

钟某某，女，49岁，2019年6月4日初诊。身高：158 cm，体质量：62.8 kg，BMI：25.16 kg/m2。主诉：血糖升高8年，慢性肾炎5年。现病史：患者8年前体检时发现血糖升高，空腹血糖高于13 mmol/L，伴头晕头胀，未予重视，未系统诊疗，2018年至医院就诊后开始使用口服药物治疗，自诉血糖控制尚可。患者5年前发现尿蛋白4+，外院诊断为慢性肾炎，予肾炎四味胶囊、脉血康等治疗至今。刻下症：小腹坠痛，腰酸腿痛，时有发凉，平素爱饮凉水，纳可眠差，小便发黄，有泡沫，大便正常。舌暗，底瘀滞，苔罩黄厚腻，买沉弦涩。既往史：高血压病、高脂血症病史。月经史：月经先期10年余，均提前1周，月经色暗，有血块，量多。2018年、2019年行2次刮宫术，提示子宫内膜增厚，经前腰酸，胸部胀痛。末次月经时间：2019年3月26日，经期2个月左右，量少，色暗，偶有血块。吸烟史18年余，无饮酒史。西医诊断：2型糖尿病；慢性肾炎。中医诊断：脾瘅，月经不调（寒湿瘀阻证）。处方：桂枝茯苓丸加减。方药组成：桂枝9 g，茯苓15 g，桃仁9 g，黄芪30 g，当归15 g，水蛭粉6 g（分冲），丹参15 g，牛膝15 g，杜仲30 g，生姜15 g，大枣9枚。服上方1个月，小腹坠痛消失，全身怕凉，口干渴，不欲饮水，纳差易醒，情绪焦虑急躁。上方加淫羊藿15 g，仙茅15 g，枸杞子9 g，继服1个月，全身怕凉消失，月经28日来潮，无血块，后继服调理，月经正常。

按：患者平素过食寒凉，寒邪阻滞中焦脾胃，脾胃运化失常，日久中阳损伤，寒湿越重。脾虚水湿难以运化，湿邪越加稠重，流注女子胞，发为“胞宫痹”，病程日久，加刮宫术后气耗阴伤，气不足则无力推动血液运行而成瘀；阴不足则脉道艰涩难行，血流不畅而成瘀。寒湿下注，瘀阻于胞宫，故月经周期紊乱，色暗，有血块，痹阻于腰膝则腰酸腿痛，时有发凉。舌暗，底瘀滞，苔罩黄厚腻均为寒湿瘀阻之象。以桂枝、茯苓、桃仁为底方以温化寒湿，通脉散瘀，黄芪、丹参、水蛭粉组成的肾浊方为仝小林院士针对尿蛋白的靶方，杜仲、牛膝补益肝肾，强壮筋骨，姜枣缓急调和，全方针对寒湿瘀阻的病机，调态的同时不忘打靶，故临证之时，效如桴鼓。