高仲山从肝脾肾论治带下病经验

王梓楠，李 磊

（长春中医药大学，长春 130117）

高仲山先生出生于吉林省吉林市，祖上三代行医且均为吉林省名医，家学渊博，是我国近代著名的中医学家,中医教育学家，为黑龙江省“四大名医”之首；一生从事医疗、教学、科研领域，治学严谨，学验俱丰，注重经典，崇尚岐黄之道，深谙仲景之法；提倡未病先防，已病防传[1]，注重食疗对养生保健[2]的作用，辨证论治癌瘤疗效显著[3]；在内、外、妇、儿科皆有造诣，尤其擅长治疗妇科疾病，著有《妇科学》一书。关于带下病的论述最早见于《素问·骨空论》，“任脉为病，男子内结七沛，女子带下瘕聚。”带下病有广义与狭义之分。广义带下泛指经、带、胎、产、杂等妇科疾病。狭义带下又分为生理性带下与病理性带下两种：生理性带下指的是阴道分泌的少量白色无臭的津液，有润泽、净化之用，出现在月经前期或间期，其量不多，妊娠早期量增多，但无色泽、气味之异常[4]；若经脉损伤，脏腑功能失调，使得水液代谢失常，湿邪下注，导致带下量明显增多，色泽、质地、气味发生异常，并伴随全身、局部症状者[5]，此为病理性带下。古有“十女九带”之说，是妇科临床较为多发的疾病，多以湿邪为患，病程缠绵，日久难愈，影响生活质量，且容易引发他证，如闭经、不孕症、癥瘕等，是仅次于月经病的妇科疾病，应该予以重视。

1 病因病机

中医认为，女子以肝为先天，脾胃为后天之本，人体生长发育依赖肾精的充盈，女子生理上有经、孕、产、乳，病理上有经、带、胎、产之疾，全赖肝脾肾三脏功能的相互协调、制约、资生，反之，则妇科疾病屡起。《三因极一病证方论》提出“带下为湿。”[6]《傅青主女科》曰：“夫带下俱是湿症”，指出带下病皆因湿邪引发[7]。水液的输布代谢与肝脾肾关系密切，三脏功能失调，运化不利，均可导致湿邪产生。湿邪日久化热，湿热互结，影响经脉运行，下注发为带下病。若妇人脾胃虚弱，无力化生气血，脾失健运，水湿内停，聚成湿浊，水谷精微失于固摄，湿邪下注为带下。肾为一身阳气之根本，肾阳资助脾胃，脾胃以后天补先天，若脾阳虚衰，不能化生水谷精微以充肾阳，或水湿内停，影响肾阳蒸化水液功能，日久导致肾阳不足，最终而成脾肾阳虚型带下。女子以肝为先天，脾为后天，若肝郁气滞，失于疏泄，气机失调，肝强而脾弱，伤及脾土，脾脏运化失职，水湿停聚，郁久化热，湿热互结，引发肝郁脾虚型湿热带下的发生。肝藏血，肾藏精，精血互藏，肾内寓有真阴真阳，当肾气不足时，可使体内阴阳失衡，即肾阳虚衰或肾阴不足，致肝木失于涵养，相火亢盛，阴阳失衡，气血不足，发为带下。故带下病病因以湿邪为主，以脏腑功能失常以及经脉损伤为病机。

2 辨治经验

带下病以湿邪为患，高仲山先生在治疗时围绕湿邪的性状，结合脏腑进行辨证分型。临床上因脾胃功能失常，气血运化不利，湿邪内蕴而致带下绵绵者，治疗多以调理脾胃、补养气血为主；见脾阳不足以致肾阳衰微失于温养者，治疗多以温养脾肾、补益精血为主；因肝失疏泄，肝郁乘脾而致湿热下注发为带下者，治疗以疏肝解郁、理气健脾为主；因肾虚而使肝失涵养导致阴阳失衡，气血不足者，治疗以肝肾同补为主，同时注重气血阴阳的调和。高仲山先生受《黄帝内经》《金匮要略》的学术思想影响，结合《妇人良方》《景岳全书·妇人规》以及《傅青主女科》的理论经验[8]，在临床治疗带下病时以祛湿为根本，同时注重顾护肝脾肾三脏功能。

2.1 调理脾胃，以养气血 脾胃居中焦，是气机升降之枢纽，气血生化之源。《医学心悟》曰：“脾气壮旺，则饮食之精华生气血而不生带；脾气虚弱则五味之实秀，生带而不生气血。”[9]脾胃功能正常，则水谷精微化生气血，若脾气虚弱，导致饮食之精华无法化生气血，影响体内气机、水液的正常运转，气机失调，运化功能失职,水液内停，聚为湿邪，下注导致带下病发生，此为脾虚湿盛型带下。临床多表现为带下量多，色白或微黄，质稀薄，无臭气，腹胀纳呆，神疲乏力，肢体倦怠，大便稀溏，舌质淡，苔白，脉细弱[10]。高仲山先生在临床治疗上以健脾养气血，升阳除湿邪为法，以完带汤加减进行治疗，临床疗效满意。

2.2 温养脾肾，补养精气 肾为先天之本，脾为后天之本。中医学认为，精与血均是人体重要的物质基础。脾肾二脏存在互促互助的关系，脾胃化生水谷精微以填肾精，所藏之精化为肾气，肾阳充足进而促进脾胃运化之功能；脾主运化水液，肾为主水之脏，脾肾在水液代谢上也相互影响。若妇人因脏腑精气不足，或惊恐过度，导致肾气不足，肾主开阖能力下降，则会导致带下病发生。肾阳为一身阳气之本，胞宫为肾气所养，而冲任二脉起于胞中，故当肾精不足时，胞宫失养，任脉不固，带脉失约，可引起带下过多[11]，此为肾阳虚损所致。肾阳虚衰导致脾阳不足，脾失健运，水液不得输布，水湿停滞胞宫，经脉受损，致使带下异常，绵绵不断[12]。症见：带下多清冷稀薄如水样，量多，甚至淋漓不断，或质黏稠，味腥臭，腰膝酸软，大便溏薄，夜尿频繁，小腹冷痛，肢冷，舌淡苔薄白，脉沉迟或细迟。《景岳全书·妇人规》认为，治疗妇科疾病最重要的是补脾肾以滋补气血，补益肾气以安血室。高仲山先生受此学术思想影响，在临床治疗带下病时尤重养护脾肾精血，养肾以养精，补脾以补血，同时顾护冲任。临床上以甘温益气之品补脾，温养之品补肾，填精益髓，温养血脉。

2.3 疏肝解郁，清热祛湿 肝者，将军之官，喜条达而恶抑郁，肝之疏泄使脾胃运化功能正常，脾胃化生水谷精微滋养于肝，两者相互促进，关系密切。《傅青主女科》云：“湿热留于肝经，因肝气之郁也”，强调调肝在带下病治疗中的重要性[13]。《灵枢·经脉》云：“循股阴，入毛中，过阴器，抵小腹……与督脉会于巅。”指出邪气伤肝后循经脉而行[14]，可使经脉气机运行不畅，肝气郁滞。仲景云：“见肝之病，知肝传脾。”“怒气伤肝，则肝木之气必侵脾土，致胃气受伤。”木强乘土，致脾气受损，发为脾虚肝郁型带下，症见：带下量时多时少，色白或黄，质黏，胁肋胀痛，疲乏无力，舌质淡红，苔薄白或薄黄，脉弦滑。肝郁乘脾日久不愈，脾伤运化能力下降，水湿停聚，郁而化热，湿热互结下趋发为带下，此为肝脾两伤所致湿热下注型带下。临床常见带下颜色以青带、黄带与赤带居多，带下量多、质黏稠，甚至带下如脓，有臭味，口干，口苦，胸胁胀满，舌质红，苔黄腻，脉弦滑或弦数。叶天士提出“热自湿中而出，当以治湿为本”“热从湿中而起，湿不去则热不除也”之观点，高仲山先生吸取前人经验，治以健脾疏肝、清热除湿法，尤其注重祛除湿热。又因妇人易情志过极[15]，临床多见此类带下，需同时注意情志调节，从调理肝脾治疗带下病具有一定的临床意义。前者选用清肝止淋汤加减进行治疗，后者以加减逍遥散治之。

2.4 乙癸同源，肝肾同治 “乙癸同源”源于《黄帝内经》，又称“肝肾同源”。肝肾两脏关系密切[16]，肝藏血，肾藏精，肾精可化肝血，肝血能够滋养肾精。肾为水火宅，肝体阴而用阳，肾阴涵养肝木，肝阴资助肾阴再生，两者阴阳互补。肝主疏泄，肾主封藏，肝之疏泄使肾气开阖有度，肾气封藏又可以制约肝之疏泄的太过与不及。妇人以血为用，肾精亏损可导致肝血不足。肝失疏泄，肾失开阖，致水液不化，湿浊内蓄，冲任损伤，带脉失约，发为带下[17]，此为肝肾精血虚损所致。临床表现为带下或量少，清稀如水，淋漓不尽，或赤白带下，舌质淡，苔薄白而润，脉沉细等症状，治疗以填精益髓、补养气血为主。若肾阴亏虚，不能涵养肝木，阴虚火旺，损伤血络，肝藏血，血不足则气血俱损，此为肝肾阴虚所致。临床表现为质地清稀、绵绵不绝，严重者带下色黑、甚如黑豆汁，味腥，伴腰膝酸软，头晕健忘，耳鸣等阴虚临床表现。治疗多以欲养肝木，须从滋肾水入手。高仲山先生在临床治疗因肝肾功能失常导致带下异常时，依据临床证型，辨别气血阴阳，以确定补肾、治肝、从气、从血治疗法则。

3 小结

带下病的病因虽为湿邪，但病理表现并不相同，高仲山先生师古不泥古，从整体观出发，结合带下病临床表现进行辨证论治，结合数十载临床经验，对带下病进行系统的分类并治疗，临床上以祛湿为主，注重调肝、健脾、补肾，湿邪祛除，脏腑协调，带下自除。