朱跃兰教授对于骨关节炎疼痛的中医认识

胡胜华，侯秀娟，刘小平，丁明辉，郑 炜，王晓聪，朱跃兰

（北京中医药大学东方医院，北京 100078）

骨关节炎（osteoarthritis，OA）是一种以关节软骨变性破坏、骨质增生、滑膜病变等为主要特征的慢性关节病。考虑与年龄、肥胖、炎症创伤等因素相关。本病多发于中老年人，65 岁以上患病率超过50%[1]。疼痛是骨关节炎的主要症状，也是迫使患者就医的根本因素[2]，严重影响患者的日常生活与生活质量。但是对于骨关节炎疼痛发生的机制尚不明确，目前认为骨关节炎疼痛机制主要与滑膜炎症、软骨破坏后的软骨下骨痛和疼痛敏感状态下的痛阈下降3 个方面密切相关[3]。由于其发生的机制尚不明确，因此也缺乏针对性治疗方案，主要包括改善病情和控制症状，对于疼痛症状的控制，非甾体抗炎药的使用是最重要的方法[4]。但是NSAIDs 类药物长期应用容易导致消化道穿孔、溃疡、出血等不良事件风险的发生[5-6]。中医对于疼痛的认识经历了多个阶段，从《黄帝内经》时期至今，通过对疼痛病因病机认识的不断加深以及各代医家的总结与完善，至今为止，形成了“不通则痛，不荣则痛”的理论，概括了虚实两方面造成疼痛的病因病机[7]。朱跃兰教授，东方医院风湿科主任，博士研究生导师，对于骨关节炎疼痛的治疗有着丰富的经验，现介绍如下。

1 骨关节炎中医病名

骨关节炎根据本病的发病特点、症状及临床特征，属于中医学“痹病”的范畴[8]。《素问·痹论》云：“风寒湿三气杂至，合而为痹……病在阴者名曰痹。”而在《内经》中记载的痹病种类繁多，诸如五脏痹、六腑痹、节痹等，根据分析，骨关节炎当属于五体肢节痹中“骨痹”范畴。《素问·长刺节论》云：“痛在骨，骨重不可举，骨髓酸痛，寒气至，名曰骨痹。”仲景称骨痹为历节。在《金匮要略·中风历节病脉证并治》中云：“寸口脉沉而弱，沉即主骨，弱即主筋，沉即为肾，弱即为肝……诸肢节疼痛，身体魁羸，脚肿如脱。”因此，骨关节炎属于中医“痹病、骨痹、历节”等范畴。

2 骨关节炎疼痛的病因病机

骨关节炎最主要的症状是关节筋骨的疼痛，所谓不通则痛，不荣则痛。对于导致骨痹产生疼痛的病因病机医家都有不同见解。朱跃兰认为，骨关节炎疼痛的产生不能单纯归结于不通或者不荣一方面，不通是疼痛产生的直接因素，而不荣为其产生的根本因素。骨关节炎疼痛的产生，肝肾不足为本，痰湿、瘀血为本虚状态下的病理产物，而风寒湿之邪气是疼痛发生或者加剧的诱因，情志因素是疼痛缓解的影响因素，其疼痛的产生是多种因素共同作用的结果。

2.1 肝肾不足为其本 肝肾不足是骨关节炎疼痛产生的根本原因。骨关节炎最主要症状是关节筋骨的疼痛，病位在关节筋骨。肾主骨，在《素问·逆调论》中云，“是人者，素肾气胜，以水为事，太阳气衰，肾脂枯不长，肾者水也……病名曰骨痹，是人当挛节也”[9]，指出肾气亏虚可以导致骨痹的发生。肝主筋，筋脉的劳损也可为其发病基础。在明代，《寿世保元》一书中有关于骨痹的论述“此症乃筋与骨症，幼者乃外淫浸入日久，大人及年近衰者，不善养而得，盖筋属肝血，肾属水，内损所致耳”，提出了肝肾不足、精血不足以濡养骨骼，二者共同作用成为发病的根本原因。且“乙癸同源”，肾虚水不涵木，肝血生化不足，导致肝血亏虚，肝肾亏损，肾精虚则无力主骨生髓，肝血虚则无法荣养筋骨而通利肢节，筋骨不能通利则造成疼痛的出现，因此肝肾不足是导致骨关节炎疼痛发生的根本。骨关节炎的患病人群以中老年为主，尤其老年人偏多。《素问·上古天真论》中有云：“女子……四七，筋骨坚……六七，三阳脉衰于上，面皆焦，发始白……男子……四八，筋骨隆盛，肌肉满壮；五八，肾气衰，发堕齿槁……七八，肝气衰，筋不能动……肾者主水，受五脏六腑之精而藏之，故五脏盛，乃能泻。”表明了人体生老壮死与肾气盛衰关系密切，肾为先天之本，肾虚是衰老的根本原因之一[10]。这与骨关节炎的流行病学规律也是一致的，也可以作为支持肝肾不足乃是骨痹疼痛产生的根本因素理论的依据。

2.2 痰瘀为其病理产物 骨关节炎患者疼痛易反复发作，且迁延不愈，朱跃兰认为这与另外一个致病的关键因素相关。痰湿、血瘀等内生之邪，痰瘀痹阻于经络，在肝肾不足的基础上共同作用导致疼痛的发生。在《灵枢·本脏》中提出：“经脉者，所以行血气而营阴阳，濡筋骨，利关节也。血和而经脉流行……筋骨劲强，关节清利矣。”认为气血运行通畅是关节正常活动所必须的，气血运行不畅，则疼痛生焉。王清任在《医林改错》中提出“瘀血导致痹病”的理念，指出瘀血会导致周身疼痛的出现。林佩琴在《类证治裁》中指出“痹久必有瘀血”“必有湿痰败血瘀滞经络”，而骨关节炎病程长，病情迁延，极易产生痰瘀之邪气。关于痰瘀致痹许多医家都有过论述，因此也可以看出痰瘀在骨关节炎的发病中至关重要。而痰瘀又从何而来？肾为先天之本，肾气不足，则五脏虚；脾虚运化失常、不能升清，水液代谢失调，化生痰浊；肝血不足，加之肾气亏虚，血液推动无力，瘀血内生[11]。痰瘀之间关系密切，互根依存，痰瘀互结，阻滞经络，留滞关节筋骨是本病发病的关键因素。痰瘀的产生与本虚密切相关，是肝肾亏虚状态下出现的病理产物，为其标也。

2.3 风寒湿邪气为其诱因 朱跃兰认为其疼痛的加剧以及发作次数的增加与风寒湿等邪气密切相关。在《素问·痹论》中云，“风寒湿三气杂至，合而为痹也”“以冬遇此者为骨痹”“所谓痹者，各以其时重感于风寒湿之气”，都表明了风寒湿等邪气在其致病中的重要作用。风寒湿等邪气侵袭阻滞关节筋骨，导致气血津液运行不畅，不通则痛[12]，然而所谓“正气存内，邪不可干，邪之所凑，其气必虚”。南宋医家严用和在《济生方》中记载：“风寒湿三气杂至，合而为痹，皆因体虚，腠理空疏，受风寒湿气而痹也。”而骨关节炎患者肝肾本虚，因此风寒湿等邪气才能导致疼痛的产生，肝肾不足是其根本，而风寒湿邪气只是疼痛产生的诱因。

2.4 情志是其影响因素 朱跃兰认为，骨关节炎患者长期受疼痛困扰，病情反复迁延，对患者的精神与情志造成巨大的折磨，因此患者常伴有情志失调，除有疼痛的症状之外，还常常伴有焦虑抑郁、失眠等症状。《素问·刺禁论》云，“肝升于左，肺降于右”“凡十一脏取决于胆也”。肝郁日久，肝火内生，肝火上扰可导致失眠以及焦虑抑郁等。焦虑抑郁以及长期的睡眠障碍会使得患者对疼痛的敏感性升高，对疼痛的耐受性降低，患者极易过度关注病情，对疼痛的缓解极为不利。《丹溪心法·六郁》：“气血冲和，万病不生。一有怫郁，诸病生焉。”可见情志因素对该病的发生及缓解都有重要影响。

3 骨关节炎疼痛的中医治疗

关于骨关节炎疼痛的中医治疗，朱跃兰认为应“标本同治”，在口服方药的同时可配合多种外治法共同作用缓解疼痛。其基本原则为补益肝肾、活血化瘀、祛痰通络，同时根据症状佐以祛风散寒、疏肝解郁、行气止痛之法。

3.1 补益肝肾，活血化瘀 朱跃兰认为骨关节炎疼痛的治疗应以补益肝肾、活血化瘀贯穿始终，因此常在方中加入骨碎补、川牛膝、桑寄生、白芍、川芎、鸡血藤、穿山龙等补益肝肾、活血化瘀之药。骨碎补补肾强骨、续伤止痛，川牛膝补肝肾、强筋骨、引火下行，二者相须为用，补肾活血止痛；桑寄生祛风湿、益肝肾、强筋骨、活血通络，白芍平肝止痛、养血调经、舒筋通络，川芎活血行气，祛风止痛，3 药协同以辅助君药，可增强补肝肾、活血通络之效，具有一散一收、气血通调、补而不滞之效；鸡血藤活血补血、舒筋活络、熄风通痹，可“去瘀血，生新血”，为血分之圣药，穿山龙祛风除湿、舒筋活络、活血止痛，2 药相伍，其性走窜，引经通络，以助诸药直达病所[13]。现代药物研究也表明：补肾药能使机体气血充盈，增强脏腑器官活动，为脏腑器官乃至大脑等提供充足的营养物质，同时维持神经—内分泌—免疫这个网络功能状态协调平衡，纠正异常的免疫状态[14]。活血化瘀药可扩张血管，加速血流，改善血循环，降低血液黏滞性，增加氧运，消除水肿，消除渗出物，改善疼痛[15]。

3.2 祛风散寒，除湿通络 朱跃兰常常在方中加入豨莶草、海桐皮、秦艽，3 药都有祛风湿、通经络、利关节之作用。豨莶草长于活血化瘀，其性多走窜、开泄力强，可通达四肢，多用于治疗腰酸无力，四肢痹痛；海桐皮长于通络止痛，偏于走上半身，更长于治上半身风湿痹痛；秦艽偏于治下半身的风湿疼痛。3 药合用可治疗周身痹痛。对于风湿之邪较甚者常在方中加入青风藤、海风藤之品，海风藤和青风藤均有祛风寒湿之力，但海风藤苦味重，善祛湿邪，青风藤辛味重，善治风疾，2 药合用，风湿之邪皆可去，邪在上半身则可加羌活，邪在下半身则可加独活。对于疼痛较甚者可在方中加入伸筋草、片姜黄。伸筋草以祛风通络而止痛，片姜黄活血通络而止痛，2 药合用，止痛效佳。现代药物研究发现，青风藤其主要成分是青藤碱，其通过对T 淋巴细胞增殖以及对炎性细胞因子分泌的抑制，不仅可以降低血清中炎症因子的表达起到抗炎作用，还可以抑制免疫、达到调节免疫的作用[16]。

3.3 疏肝解郁，清心安神 朱跃兰常常在方中加入石菖蒲、郁金。石菖蒲开窍醒神，宁神益志，其味芬芳，擅长开通心窍，郁金入气分可行气解郁，入血分可凉血消斑，其体轻走窜，擅长行气解郁，2 药合用，共奏开窍醒神、行气解郁、宁神益志之功效。现代药理研究也表明，2 药合用对于抑郁的治疗颇具疗效[17]。对于心经有热者常在方中加入莲子心、灯心草。灯心草可入心肺经，清心肺上焦之火，使心经之火自上顺下从小便而出，具有清热除烦之功，莲子心入心肾经，具有清心安神、交通心肾之效，2药合用共奏清心除烦、安神定志之效。对于失眠患者，朱跃兰常在方中加入茯神、酸枣仁、合欢花等药品。酸枣仁可养心阴、益肝血而镇心安神；茯神入心经，养心安神，可治阴虚血少、心神失濡、忧郁不乐、虚烦不眠、多梦易醒等证；合欢花开郁解忧，除烦安神。3 药相伍，既可滋阴养血，又可除烦解郁，宁心安神。对于汗出较多者常常使用龙骨、牡蛎。龙骨可震慑浮阳，重镇安神，敛肺肾，固精敛汗，收敛固脱，牡蛎有敛阴潜阳、固精涩精、固涩止汗、软坚化痰的作用，2 药合用不仅可以治疗失眠多梦、心悸怔仲，还可治疗自汗、盗汗之症。

3.4 健脾护胃，固护根本 脾为后天之本，全身脏腑、筋骨等都须脾胃运化的水谷精微滋养全身，同时滋腻之品又易损伤脾胃，因此在用药时强调固护脾胃应该贯穿整个治疗过程。常常在方中加入砂仁，其性辛散温通，气味芬芳，无论是化湿醒脾还是行气温中之效均佳，因此无论是湿邪或是气滞导致的脾胃不适均可用之。湿邪所致的脾胃不适可与陈皮、枳实、厚朴等祛湿化痰之药同用，气滞所致的脾胃不适可与木香、枳实、枳壳等行气和胃之药配伍。除此之外，砂仁还可温脾健脾，脾胃虚弱者可与党参、白术、茯苓等健脾药配伍。

4 病案举例

陈某，女，61 岁，主因“膝关节疼痛2 年余”就诊于我科门诊。患者2年前受凉后出现双膝关节疼痛，稍有肿胀，就诊于当地医院，行相关检查后诊断为“骨关节炎”，行针灸及外用膏药治疗后症状好转。此后未予重视及系统治疗，双膝关节疼痛加重。2019 年3月19 日初诊。症见双膝关节疼痛，受风受凉后加重，无明显肿胀，轻度活动受限，乏力明显，偶有心慌，偶有反酸烧心，纳可，眠差，入睡困难，小便可，大便黏，舌质暗，黄白腻苔，脉弦细。双膝关节超声示：双膝关节退行性变。西医诊断：膝骨关节炎；中医诊断：骨痹，肝肾不足，痰瘀阻络。方药组成：丹参15 g，川牛膝20 g，怀牛膝20 g，骨碎补30 g，桑寄生30 g，白芍20 g，川芎10 g，鸡血藤20 g，续断30 g，瓦楞子15 g，红景天15 g，片姜黄20 g，刺五加40 g，甘草10 g，夜交藤20 g，远志10 g，砂仁10 g，陈皮15 g，茯神30 g，秦艽15 g。共7 剂，水煎服，日1 剂，早晚分服。2019 年3 月26 日2 诊。服上方后，患者诉双膝关节疼痛较前缓解，偶有心烦，反酸、烧心较前好转，睡眠稍有缓解，仍入睡困难，舌质暗，尖稍红，黄白苔，脉弦细。上方基础上去瓦楞子，加莲子心10 g，灯芯草10 g。共14 剂，煎服同前。2 周后电话随访患者诉疼痛明显缓解。

5 小结

朱跃兰认为，肝肾不足是骨关节炎疼痛产生的根本，而痰湿、瘀血是其病理产物，风寒湿等邪气可诱发疼痛的产生。骨关节炎为慢性疾病，容易给患者带来焦虑、抑郁等心理问题，而这对于疼痛的缓解有着巨大影响。因此骨关节炎疼痛的治疗应以补益肝肾、活血化瘀、祛痰通络为根本，根据具体辩证灵活应用祛风散寒、除湿行气药物，在治疗时应重点调节患者情绪，根据实际情况，或疏肝解郁，或养血安神，或清心除烦，最后固护脾胃应贯穿整个治疗过程。同时中医治疗骨关节炎疼痛相较于西医有更小的不良反应以及更好的疗效，为骨关节炎疼痛的治疗提供了更多的选择。