鹿胎膏、阿胶、紫河车补精益髓经验——仝小林三味小方撷萃

张莉莉，韦 宇，于同月，马 将

（1.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；2.北京中医药大学，北京 100029；3.北京市西城区广外医院，北京 100053）

精血亏虚，脑髓空虚常见于小儿五迟、五软，妇女产后或老年人。《医宗金鉴·幼科心法》亦云：“小儿五迟之证，多因父母气血虚弱，先天有之，致儿生下，筋骨软弱，行步艰难，身不速长，坐不能稳，皆因肾气不足之故”，说明此类患儿多是由于先天禀赋不足，肝肾亏虚，筋脉亏虚所致。妇人一生要经历经、孕、产、乳特殊的生理过程，当分娩时需要气血化为产力并需阴血濡润产道；产后乳汁乃气血所化，因此，妇女产后常处于精血不足的状态，正如 《灵枢·五音五味》所说： “妇人之生，有余于气，不足于血，以其数脱血也”。老年人阳气从下渐衰于上，阴精从上渐亏于下，精从脑衰，故年老者脑髓渐空。仝小林院士根据多年临床经验，总结小儿五迟、五软，妇女产后精血亏虚，老年脑髓空虚的临床辨识要点是羸弱、或贫血或行迟，腰脊无力，常用三味小方——鹿胎膏、阿胶、紫河车以大补精血，益髓充督。

1 仝小林院士补精益髓策略

精汁之清者，化而为髓，由脊骨上行入脑，即为脑髓。人的精神、思维活动与脑关系密切。小儿无记性者，脑髓未满；高年无记性者，脑髓渐空。治疗上，仝小林院士认为补肾时需分通补和专补，专补又分补精、补髓、补骨等。通补时以肾气丸为主，专补精益髓时常以鹿胎膏、阿胶、紫河车作为治疗的基础方，若偏于补精，在此基础上加枸杞子、淫羊藿、熟地黄以填肾之精；若偏于补髓，加鹿茸、龟板、牛髓以强肾之脊。此外，若偏于补骨时，加骨碎补以壮肾之骨。

2 药物作用特点

仝小林院士临床施治以羸弱、或贫血或行迟，腰脊无力为主要表现的小儿五迟、五软，妇女产后精血亏虚，老年脑髓空虚时，强调要将大补精血，益髓充督贯穿治疗的始终。用药上，根据多年临床经验，精选三味药物——鹿胎膏、阿胶、紫河车合成三味小方，并将其称为“仝氏填精益髓汤”。

鹿胎膏是传统中药的复方制剂，由鹿胎、人参、熟地黄等中药组成，其中鹿胎为鹿科动物梅花鹿或马鹿之母鹿在妊娠期被猎杀或受伤致死，经剖腹而获得者，主要由胎衣、羊水、胎仔组成。鹿胎性温，味咸，无毒，有益肾壮阳，补虚生精之功，是制作鹿胎膏的主要药材。鹿胎膏因其应用方便、经济、可接受性强，在临床上常用于治疗虚损劳缭，精血不足等症。

阿胶，马科动物驴的干燥皮或鲜皮经煎煮浓缩而制成的固体胶[1]，又名驴皮胶、盆覆胶、傅致胶等，其药用历史悠久，历代本草古籍多有记载，最早记载可追溯至《神农本草经》，列为上品。现存文献最早记载阿胶的是《水经注》。阿胶味甘，性平，入肺、肝、肾经，具有补血滋阴，润燥，止血等功效。如《药鉴》中记载：“阿胶能养肝血，补虚羸。”《神农本草经》记载阿胶“主心腹内崩，劳极，洒洒如疟状，腰腹痛，四肢酸疼，女子下血安胎。久服轻身益气。”《名医别录》记载阿胶主“丈夫小腹痛，虚劳羸瘦，阴气不足，脚酸不能久立。”《本草纲目》对阿胶的功效及应用进行的详细的描述，并将其视为“补血圣药”，书中记载：“阿胶，疗吐血、衄血、血淋、尿血，肠风，下痢。女人血痛、血枯、经水不调，无子，崩中，带下，胎前产后诸疾。男女一切风病，骨节疼痛，水汽浮肿，虚劳咳嗽喘急，肺痿唾脓血，及痈疽肿毒。和血滋阴，除风润燥，化痰清肺，利小便，调大肠，圣药也。”此外，《用药珍珠囊》《汤液本草》《本草集要》《本草撮要》等记载了阿胶具有补肺气、益肺金等功效。通过对古籍中对阿胶功能主治以及临床医家运用阿胶的经验整理和分析，发现阿胶的功效由最初专注于治疗虚劳羸瘦，而后补肺、养肝等功效逐渐明确。仝小林院士临床上常用阿胶补精血，与淫羊藿配伍组成补肾精的常用药对，与紫河车配伍组成补胞脉亏虚之药对。此外，常用阿胶配伍黄连，取黄连阿胶汤之意，治疗劳心伤阴而寐不安者。药理研究结果显示，阿胶具有止血[2]，补血、抗疲劳[3]，提高机体免疫功能[4]。

紫河车为血肉有情之品，是健康产妇娩出的胎儿胎盘，又称胞衣、胞胎、人胞、混沌衣。《本草纲目》释其名：“天地之先，阴阳之祖，乾坤之始，胚胎将兆，九九数足，胎儿则乘而载之，遨游于西天佛国，南海仙山，飘荡于蓬莱仙境，万里天河，故称之为河车。”紫河车作为药物及保健养生之品在我国已有悠久历史，首次记载于唐代的《本草拾遗》，其味甘、咸，性温，归肺、肾、肝经，有补气养血、益精补肾的功效。《本草备要》言：“紫河车，本人之血气所生，故能大补气血，治一切虚劳损极。虚损：一损肺皮，槁毛落；二损心，血脉衰少；三损脾，肌肉消脱；四损肝,筋缓不收；五损肾，骨痿不起。六极曰气极、血极、筋极、肌极、骨极、精极。恍惚失志癫痫。以初胎及无病妇人者良，有胎毒者害人”，由此可知紫河车入脏腑，善补筋、脉、肉、皮、骨。《本草再新》中记载：“大补元气，理血分”。紫河车“主气血羸瘦，妇人劳损，面黩皮黑，腹内诸病渐瘦悴者。”（《本草拾遗》），“治男妇之一切虚损劳疾，癫痫，失忘恍惚，安心养血，益气补精”（《日用本草》）。清代黄宫锈所著《本草求真》也记载了紫河车类似的功效：“紫河车，本人气血所生，故能以人补人也，凡一切虚劳损极，恍惚失望，癫痫肌羸等症，用之极为得益”。《本经逢原》中亦记载：“ 紫河车禀受精血结孕之余液，得母之气血居多，故能峻补营血。用以治骨蒸羸瘦、咳嗽虚劳之疾，是补之以味。”清代医家罗国纲在其著作《会约医镜》中扩大了紫河车的主治病证：“凡骨蒸盗汗、腰痛膝软、体瘦精枯，俱能补益。”仝小林院士临床上善用紫河车补胞脉之虚，常配伍阿胶相须为用。现代医学研究表明，胎盘组织中含有激素、抗体、生长因子和免疫调节因子等多种生物活性物质，多项临床研究表明其具有抗感染、抗病毒、调节体液免疫等作用[5-6]。

4 合理用量获良效

《中国药典》2015 版记载，阿胶临床用量范围为3～9 g[1]，无鹿胎膏、紫河车相关记载。在临床实际中，仝小林院士常根据临床实践和循证医学证据调整药物用量。临症时，阿胶常用剂量为9～30 g，紫河车3～6 g，鹿胎膏3 g。临床常用的配伍药物枸杞子9～30 g，淫羊藿9～60 g，熟地黄15～30 g，鹿茸6～15 g，龟板15～30 g，骨碎补15～30 g。仝小林院士强调，本方尤其适合制成膏方，针对脾胃不佳者，需开胃进食。

5 病案举例

患者，男，66 岁，2020 年7 月7 日初诊。身高170 cm，体质量65 kg，BMI 22.49 kg/m2。主诉：行走困难2 年余。现病史：患者2 年前无明显原因出现行走困难，下肢无力，步态拖拽，于当地医院诊断为帕金森。曾就诊于多家医院，疗效欠佳，现为求进一步诊治，随诊。刻下症：行走困难，下肢无力，步态拖拽，周身疼痛，言语不利，大便黏腻不爽，大便3 日1 行，夜尿3 次，牛肉舌，脉沉细涩。既往史：2 型糖尿病25 年。否认过敏史、吸烟史、饮酒史。西医诊断：帕金森；2 型糖尿病。中医诊断：虚证，辨证为髓海不足，阴阳两虚，治法以填补脑髓，阴阳双补为主。治疗予地黄饮子加减，方药组成：阿胶9 g，鹿胎膏3 g，紫河车15 g，干地黄60 g，山萸肉15 g，麦冬90 g，五味子9 g，龟板胶9 g，肉苁蓉30 g，肉桂9 g，巴戟天15 g，锁阳30 g，当归30 g，制首乌30 g，怀牛膝30 g，鸡血藤30 g。28 剂，水煎服，日1 剂，早晚分服。

2020 年8 月10 日二诊：患者服药28 剂后复诊，下肢无力、行走困难好转30%，周身疼痛，言语不利好转20%，大便黏腻不爽好转10%，大便2 日1 行，夜尿3 次，牛肉舌，脉沉细涩。患者临床症状均有所好转，守上方加减治疗3 个月余，诸症悉除。

按：患者已经明确诊断为帕金森，结合其临床症状，参照舌脉，辨病为脑髓痿病，辨证为髓海不足，阴阳两虚，治法以填补脑髓，阴阳双补为主。考虑此患者为疑难病例，在微观不甚明，因观不太清的情况下，采用表观、宏观的把握和整体治疗，成为可期望的治疗手段。故治疗上从督脉之脑髓痿弱考虑，处方以鹿胎膏、阿胶、紫河车组成的仝氏填精益髓汤合地黄饮子加减组成，方中龟板胶、阿胶、鹿胎膏、紫河车、干地黄、山茱萸填精益髓，肉苁蓉、肉桂、巴戟天、锁阳补肾阳，麦冬、五味子、当归、制首乌滋阴养血。由于此患者舌象显示是牛肉舌，可知伤阴之象明显，由于伤阴未有不伤津者，故用生地黄60 g，合龟板胶、阿胶滋补肝肾之阴，重用麦冬90 g 以甘寒养胃阴，取叶天士咸寒滋肾阴，甘寒养胃阴之意。

6 小结

小儿五迟、五软，妇女产后精血亏虚，老年脑髓空虚是临床上常见的疑难病。自古以来，疑难杂病的诊治为中医之强项。仝小林院士认为，羸弱、或贫血或行迟，腰脊无力是本病临床辨识要点。常用的三味小方——鹿胎膏、阿胶、紫河车大补精血、益髓充督，提倡此小方尤其适合制成膏方，若食欲不佳者，需开胃进食。三者临床常用剂量分别为鹿胎膏3 g，阿胶9～30 g，紫河车3～6 g。