蒲公英、山药、白及治疗慢性糜烂性胃炎经验——仝小林三味小方撷萃

韦 宇，张莉莉，顾成娟，杨浩宇*

（1.北京中医药大学，北京 100029；2.中国中医科学院广安门医院，北京 100053；3.广州中医药大学深圳医院＜福田＞仝小林名中医工作室，广东 深圳 518000）

慢性糜烂性胃炎（chronic erosive gastritis,CEG）为慢性胃炎中常见的类型，胃镜下可见到胃黏膜糜烂，周围黏膜肿胀隆起而形成中心凹陷的糜烂灶，可伴有轻中度肠上皮化生。一般认为胃黏膜屏障受损是重要的病生改变，主要病因与饮食过冷、过热，浓茶，嗜酒，服用非甾体类抗炎药，Hp 感染，免疫等因素有关[1]。临床上多数患者表现为中上腹隐痛、饱胀、钝痛、烧灼痛，进食后加重，嗳气，恶心，泛酸等症状，具有慢性复发性的特点，与胃癌发生密切相关[2]。本病目前并无特异性治疗方法，中医药在改善症状，病理变化方面具有一定优势。仝小林院士根据多年临床经验，运用蒲公英、山药、白及三味小方，清热消炎护胃，态靶同调治疗慢性糜烂性胃炎，取得了较好的疗效。

1 厘清寒热，先定治法

慢性糜烂性胃炎属于现代医学病名，根据常见的上腹隐痛可以归属于中医胃痛的范畴。病因主要为饮食不节，情志不畅，内伤劳倦，外感邪气等。临床证型众多。古代医家往往将心痛与胃痛相混而谈，多用辛燥之品。仝小林教授认为，现代社会之人大多嗜食肥甘厚味，饮食不节，或有情志不畅而导致慢性糜烂性胃炎。临床中亦多见虚寒型胃痛，然多兼见诸如反酸，嗳气等胃热表现。诚如《丹溪心法》所云：“大凡心膈之痛，须分新久，若明知身受寒气，口吃冷物而得病者，于初得之时，当与温散或温利之药；若病之稍久则成郁，久郁则蒸热，热久必生火”。临床表现多见胃痛、胃热、口干、喜凉饮，患者多平素嗜酒，检查可见幽门螺旋杆菌阳性。应以清泻阳明胃热为主。然则胃镜下可见黏膜损伤，加之病程缠绵难愈，反复发作，则易耗损正气。故而在治疗此病时应注意清泻胃热之时加以固护胃气，以免过度伐伤正气。在微观上消除炎症状态，促进黏膜修复。

2 清热消炎，时时护胃

蒲公英，苦、甘、寒，归肝、胃经，功能清热解毒，可泻阳明之火，自古便为治疗疮疡之要药。亦有单用蒲公英打散或煎汤治疗慢性胃炎、胃溃疡病的记载[3]。《山东中药》言蒲公英为解毒、消炎、清热药。《本草述》记载“甘平而兼有微寒者也”。故可泻阳明之火，而无损伤胃气之忧。仝小林教授用蒲公英清泻胃热，调热态，作为慢性胃炎并伴有烧心症状的靶药，态靶同调，在用三味小方治疗浅表性胃炎（胃热型）也选用蒲公英一药[4]。针对胃热所致胃痛口干喜凉饮等症状。现代药理研究[5]表明蒲公英具有增强免疫力，抑制幽门螺杆菌药理作用，尤宜用于幽门螺杆菌阳性者，可作为治疗幽门螺杆菌的靶药。尤春来等[6]发现蒲公英可以抑制胃酸分泌，蒲公英多糖还可以抑制炎症因子mRNA 的表达具有抗炎作用[7]。

白及，苦、甘、涩，微寒。归肺、肝、胃经，收敛止血，消肿生肌。《本草正义》载：“主胃中邪气者，则苦寒之品，能除胃热耳。”白及质极黏腻，性极收涩，用于慢性糜烂性胃炎，可有护胃之功。虽禀收敛之性，而仍具苦泄辛散之意，故可用于胃热之证。研究表明白及主要成分白及多糖可以增强胃黏膜屏障作用，促进黏膜修复[8]，抑制炎症因子的释放，具有抗炎镇痛作用[9]。白及多糖作为一个天然高分子材料，可用作创面敷料，此外又有能促进黏膜的修复的作用，两者结合应用，可促进胃黏膜的修复。之前也有将白及多糖制成口腔粘附片治疗口腔溃疡的研究[10]。为慢性糜烂性胃炎指标靶之靶药。

山药，甘、平，归脾、肺、肾经，补脾养胃。《药品化义》记载“山药，温补而不骤，微香而不燥……”因其味甘气香，用之助脾，治脾虚腹泻，怠惰嗜卧，四肢困倦。又取其甘则补阳，以能补中益气，温养肌肉。山药健脾护胃，减少蒲公英、白及苦寒之品对胃气的损耗。药理研究[11]表明山药能抑制正常大鼠胃排空运动和肠推进作用，并能明显对抗苦寒泻下药引起的大鼠胃肠运动亢进。张锡纯认为山药味甘补脾，汁多稠黏，能和胃护体，可借其稠黏留滞之力，略存胃腑,以待药力之施行[12-13]。

3 合理用量，配伍打靶

2020 年《中国药典》记载，蒲公英的临床用量为10～15 g，白及为6～15 g，山药为15～30 g。临床中根据患者的情况，掌握药物量效关系，合理用量。如蒲公英“泻火之力微”，《本草新编》中言“必须多用，一两，少亦五、六钱，始可散邪辅正耳。”仝小林教授治疗慢性糜烂性胃炎，蒲公英常用15～45 g，怀山药一般用量为15～30 g，白及为9～15 g。

对于慢性糜烂性胃炎常伴随的症状，反酸加煅瓦楞子制酸止痛；胃胀加枳术汤；行气消胀，增强胃肠动力。伴食道反流加小半夏汤降胃止逆；肠上皮化生加六味地黄丸蜜丸含化，每次1 丸，每日2 次。现代药理研究六味地黄丸可以预防癌变[14]，含化有利于更好的作用于病变部位，使胃部更好吸收[15]。伴有萎缩，加黄芪、丹参、当归，补气益血。

4 病案举例

杨某，女，51 岁，2017 年2 月13 日初诊。腹胀，自觉消化不良，胃反酸、嗳气，时有口干，喜热饮，时有乏力，双膝时有疼痛，视物模糊，多梦，睡觉时双脚抽筋，纳可。大便日1～2 次，排便困难，质干，干结成球。小便尿不尽感。既往史：甲状腺结节，子宫切除7 年，2 型糖尿病7 年。现用药：二甲双胍2片，每日3 次，拜糖平1 片，每日3 次，来得时每晚15U。辅助检查：HbA1c 7.8%，胃镜：慢性糜烂性胃炎。甲状腺超声：甲状腺小结节。舌细颤底瘀，苔白，脉弦硬偏数。中医诊断：胃痛（寒热错杂证）。西医诊断：慢性糜烂性胃炎；2 型糖尿病；甲状腺结节。方药组成：清半夏9 g，生姜15 g，茯苓15 g，枳实15 g，炒白术15 g，蒲公英30 g，白及9 g，山药30 g，黄芪30 g，桂枝9 g，白芍15 g，知母30 g，桑叶30 g。水煎服，每日1 剂，早晚分服。

2017 年3 月20 日二诊：服上方1 个月后复诊，饭后反酸，烧心，打嗝，腹胀好转50%，消化尚可，口干喜热饮，双膝时有疼痛，活动后加重，时有乏力，纳可，多梦，无抽筋，大便偏干，每日1 次。偶有排不尽感。小便尿不尽感，尿等待，尿频。近期颈部怕风，视物模糊。辅助检查：HbA1c 8.0%。处方：白芍改为赤芍，知母增为45 g，加煅瓦楞子15 g，天花粉30 g，黄连9 g。水煎服，每日1 剂，早晚分服。

2017 年5 月23 日三诊：胃部胀痛，反酸烧心减轻60%，口干不欲饮，纳眠可，大便偏干。辅助检查：HbA1c 7.5%。上方加干姜15 g，五味子15 g，五灵脂9 g，夜明砂9 g，蚕砂9 g。水煎服，每日1 剂，早晚分服。

2017 年7 月25 日四诊：消化系统症状缓解，偶有反酸烧心，服用油腻食物后，欲呕吐，症状改善，治疗糖尿病为主。

按：该患者胃镜检查已经明确为慢性糜烂性胃炎，反酸，嗳气，大便干结成球，属热，但口干而喜热饮，苔白，可以定为寒热错杂。予蒲公英、山药、白及，清热消炎护胃，黄芪、桂枝、白芍乃仝小林教授针对虚寒型腹痛的三味小方，取自黄芪建中汤，两方配伍健脾气，清胃热，护胃气，促进黏膜修复。半夏、生姜、茯苓为小半夏加茯苓汤，功能和胃降逆止呕，治疗反酸烧心症状。枳实、白术，行气健脾，针对腹胀。知母，桑叶，一者以清热以调态，二者为降糖靶药。二诊糖化血红蛋白升高，改用赤芍，黄连，知母降糖靶药，苦酸制甜，增加降糖力度。反酸加瓦楞子。三诊加干姜，五味子，合前方半夏，乃是化饮常用组合。五灵脂，夜明砂，蚕砂乃调节肠道菌群三味小方，三药配伍清热化湿，消积导滞，以复中焦升降气机之功，大便得通，对糖尿病及其并发症也有治疗作用[16]。