《傅青主女科》芡实运用浅析*

★ 王婷婷 卢燕（1.南京中医药大学 南京 210023；2.江苏省中西医结合医院 南京 210028）

《傅青主女科》是傅青主的伟大著作。傅青主，名山，是清朝著名的医学家，其精通内外妇儿各科，尤其在妇科的造诣颇深，在当时有“医圣”之名，其医学成就之伟大影响至今。《傅青主女科》载方百余首，在当今妇科仍发挥着重要的临床价值，为当代医师遣方用药提供了思路。

1 《傅青主女科》中芡实的具体应用

《傅青主女科》内容丰富，自成体系，在每一病篇拟方后，傅氏均会写明此方的药理方义，为后世医者的学习提供理论依据。其对芡实的运用颇有心得，使我们对芡实的药用价值有更多的了解，丰富了芡实在妇科疾病中的运用。全书中对芡实的应用有6处［1］，分别在黄带下、下部冰冷不孕、便涩腹胀足浮肿不孕、妊娠多怒堕胎、产后四肢浮肿、产后肉线出等六个疾病的篇章中。

1.1 黄带下篇 妇女带下量多通常是由于任脉不固，带脉失约，复因湿邪为患，则带下过多。傅氏认为，黄带下是由于任脉湿热所致，而湿气本不能入任脉，其因是由于热邪存于下焦，口中之津液不能化精入肾，反化为湿，则湿与热相结合于下焦，湿为土之气，实则为水所侵犯，水色本黑；而热为火之气，火色本红，湿与热相结合，化红不能，返黑不得，故煎熬成黄色之带下。在傅氏看来，不能误以为黄带仅为脾之湿热所致，单从治脾出发，并不能使疾病痊愈。应补任脉之虚，使津液顺利化津入肾，同时清肾中之火，使湿与热不能互结，则黄带自除。“盖山药、芡实专补任脉之虚，又能利水”，方用易黄汤，以白果为引，将补肾之山药、芡实引入任脉，以补任脉之虚，同时加用黄柏清热燥湿，车前子健脾化湿。方中重用芡实、山药各一两为君，《本草求真》中提到“山药之阴，本有过于芡实，而芡实之涩，更有甚于山药”，说明芡实既可补益肾阴肾精，又能收敛固涩，同时芡实具有健脾化湿之功，与山药、车前合用，亦可解任脉之湿热，此外，芡实本身也有一定的止带之功。

1.2 下部冰冷不孕篇 妇人不孕，通常为肾气不足，冲任失调所致。傅氏认为，妇人下部冰冷所致不孕，乃胞宫寒极之故，而非天分之薄，故虽男子鼓勇力战，其精甚热，其妇亦不能摄精成胎。胞宫位于心肾之间，上系于心下系于肾，故胞宫之寒，实则为心肾二火衰微。心为“君主之官”，在五行中属火，因而心主君火，居于膈上，故心火下降于肾，温肾阳以制肾水之寒；肾为先天之本，主水，水津滋润心火制约其偏亢，《难经》以肾为命门，故肾主命火，温煦五脏六腑正常功能。心肾二火衰微，实则君火统率失职，命火温煦失常，即心肾阳气不足，冲任失调。傅氏拟方温饱饮，方中巴戟、补骨脂、黑杜仲、菟丝子、肉桂温补肾阳，暖煦胞宫；制附子补益君火，温肾助阳化阴；人参、山药、白术益气健脾，“心肾之气旺，则心肾之火自生”；佐以芡实收涩补肾，填精助孕，抑制桂附辛热之气，正如缪希雍所言： “得水土之阴者能抑火”。芡实归脾、肾二经，此篇用芡实三钱，不仅有入肾温阳、强阴益精之功，更能起到益精涩精的作用，使火旺精不伤，同时芡实专补任脉之虚，肾与任脉相通相济，补任脉之虚即补肾之虚，与其他诸药共奏温补肾阳，调理冲任之功，使胞宫胞脉得以温煦，从而受孕。

1.3 便涩腹胀足浮肿不孕篇 傅氏云：“妇人有小水艰涩，腹胀脚肿，不能受孕者。人以为小肠之热也，谁知是膀胱之气不化乎。”膀胱与胞宫相近，胞宫病，膀胱易病；膀胱病则胞宫亦受其累。膀胱的气化功能得益于肾气的推动、肾阳的温煦，肾虚则膀胱气化不利，膀胱不能自化水湿之气，水湿不得出，则小便艰涩，腹胀脚肿；水湿之气渗入胞宫，成汪洋之势，故无法受孕。不孕之本在肾，欲治疗便涩腹胀足浮肿之不孕，傅氏认为最主要的是补肾中之气，壮肾中之火。方用化水种子汤，方中巴戟、菟丝子、肉桂、人参温补肾中阳气；茯苓、白术、芡实健脾利水。叶天士《本草经解》：“芡实同金樱子丸，补下元虚”，其中下元为下焦之元气，指肾气而言。元气来源于先天，也靠后天水谷精微的濡养。此篇中用芡实二钱与诸药配伍，不仅能甘平补脾，提高脾运化水谷之功能，从而培育肾精；亦可补肾固精，肾气充则脾气得旺，先天后天相互资生。脾阳健运，则“土能制水”，肾阳气化正常，则膀胱开合有度。脾肾相互扶持，膀胱气化功能得以恢复，水湿渐去，汪洋退尽，方可受孕。其中芡实与车前子、肉桂配伍，一涩一利，一甘一温，足可见傅氏用药之精准，配伍之巧妙。

1.4 妊娠多怒堕胎篇 本文提到“堕胎”通常由于“性急怒多，肝火大动”所致。肝属木，“木中实寄龙雷之火，所谓相火是也”，龙雷之火即肾中之火，怒伤肝，肝气郁结，龙雷之火内动，则肾气不固。壮火食气，火动则不能生气养胎，反食气伤精，精伤则冲任损伤，胎元不固；肝主藏血，傅氏认为“肝怒则不藏，不藏则血难固”，气血两虚，亦可致胎动不安。方用利气泻火汤，清肝补肾，养血安胎。方中人参、白术、甘草为君，健脾益气，熟地、当归、白芍滋阴养血，加黄芩泻火安胎，又因“任主胞胎”，佐以芡实，补任脉之虚，固肾涩精，同时协助君臣药加强益气摄血之功。

1.5 产后四肢浮肿篇 此篇写到，女子以肝肾为先天，产后气血两伤，肝肾不足是产后四肢浮肿的基本病机。傅氏认为，产后气血大亏，肾水不足，水不制火，水生木，水不足则不能养肝，木燥火发，肝火与肾火结伙成党。肝火上克肺金，金不制木，则气喘咳嗽，胸膈不利。肝火下克脾土，土不制水，则四肢浮肿。肝火旺乃假象，实为邪盛正虚之象，故寒热往来。肝之气味属酸，两胁位于肝的部位，因而口吐酸水，两胁疼痛。方用转气汤，补血养肝，补精生血。方中人参、茯苓、白术健脾益气，当归、白芍、熟地滋阴养血，血为气之母，肝肾之气得补，山药、山萸补肾填精，肝肾同源，故精能生血，佐以柴胡疏肝理气，芡实、故纸固肾涩精。此方中芡实也起到益肾涩精，健脾理气的作用。一方面，肝肾同源，芡实固肾涩精，肾精充盛，得以化为肝血；肝血荣，则滋养肾精，肾精充足，一荣俱荣，一损俱损。另一方面，肝肾阴阳相通，方中加芡实，以阴中求阳，使阴阳互不抵触。

1.6 产后肉线出篇 产后肉线出，其原因在于产后失血过多，无血以养任督，任督无力，则带脉崩坠，腰脐作痛。方用两收汤，补任督二脉而补腰脐。方中诸药或补任督、或补益气血、或补腰肾，其中用芡实五钱专补任脉之虚，且芡实益肾固经，涩能收敛，带脉坚牢，腰脐不痛。补充说到，本篇所言产后肉线出，“妇人有产后水道中出肉线一条，长二三尺，动之则疼痛欲绝”，限于时代的局限性，现在理解“肉线”应从阴道出，本病对应现代临床“脐带脱垂”。两收汤对于肾虚所致的腰痛、遗尿均有作用，不可忽视。

2 讨论

芡实性甘、涩、平，归脾、肾二经，可用于治疗带下量多、遗精、泄泻、尿频、遗尿。始载于《神农本草经》：“主湿痹腰脊膝痛，补中除暴疾，益精气，强志，令耳目聪明。”《本草纲目》中对其描述：“芡实可止渴益肾。治小便不禁，遗精，白浊，带下。”［2］而傅氏多用芡实补脾固肾之功，以土滋肾固肾以安血室；又“芡实补中去湿，性又不燥，故能去邪水而补真水，与诸阴药同用，尤能助之以添精”［3］，同时芡实补任脉之虚，对于任脉亏虚的疾病，均可以芡实入药。

2.1 芡实的现代药理研究 芡实，为睡莲科植物芡的成熟种仁，对于芡实的药理研究还不够完善，目前尚有的研究表示［4］，芡实的主要成分包括甾醇类、黄酮类、环肽类、脑苷脂类以及不饱和脂肪酸、树脂等其他成分。其主要药理作用有抗氧化、抗心肌缺血、延缓衰老、抗疲劳、抗癌、降血糖等。因此，现代临床将芡实运用于治疗肾脏疾病、乳糜血尿、遗精、糖尿病、中风后遗症、性功能障碍等疾病。

2.2 芡实的炮制与用量 芡实可生用或麸炒用，《傅青主女科》中，6处芡实均为麸炒使用。麸炒的流程一般是：先将炒制的容器预热，达到一定温度后，均匀撒入麦麸，炒至起烟，再将干净的芡实放入锅中，以适宜的温度炒至芡实表面呈黄色，即可出锅。一般10～15 kg麦麸可炒100 kg芡实。生芡实的主要功能在于益肾固精、补脾止泻，而麸炒芡实由于用麦麸炒制后，补脾和固精能力均加强，味淡，微酸。笔者认为，傅氏全书选用麸炒芡实的目的就在于此。此外，全书6处芡实的用量有二钱、三钱、五钱、一两四种剂量，体现了傅氏使用固涩药的精准，考虑周全，在加强扶正的同时，也要注意避免留邪。

2.3 总结 《傅青主女科》组方精炼， 配伍严谨，有“谈证不落古人窠臼，制方不失古人准绳，用药纯和，无一峻品，辨证详明，一目了然”的高度评价。通过对全书傅青主运用芡实的探析，笔者认为，在妇科临床疾病治疗中，对于带下量多、不孕症、胎动不安、妊娠合并肾病、妊娠期糖尿病或产后诸病，均可加入适量芡实，以增强全方疗效。目前对于芡实的现代研究中，关于妇科方面的极少。通过对《傅青主女科》的学习，希望可以对芡实在妇科疾病中的药用功能提供更好的思路。