中西医诊治细菌性阴道病的研究进展

★ 冯万喆 闫平（天津中医药大学第一附属医院 天津 300193）

细菌性阴道病（bacterial vaginosis，BV）是一组以阴道乳杆菌减少或消失，厌氧微生物增多为特征的临床症状群。临床表现多为外阴瘙痒、阴道分泌物增多及白带有鱼腥臭味。研究表明，细菌性阴道病会使宫颈上皮内瘤变、高危型HPV感染［1］、盆腔炎性反应性疾病发生的机会增加［2］。妊娠期合并细菌性阴道病在产科也属常见病，会增加早产、流产、胎膜早破等风险［3］。中医并无此病名，根据症状体征将其归于“带下病”。由于细菌性阴道病发病率高，病程长，治疗过程复杂，近年来，中西医医学工作者对细菌性阴道病进行了深入的研究和探讨，现将最近几年的中西医治疗细菌性阴道病的研究成果综述如下。

1 病因病机

1.1 中医病因病机 细菌性阴道病是现代医学中的概念，中医一般多从“带下病”“阴痒”着手。“带下”一词最早可见于《内经》，在《素问·骨空论》中曾有对带下的记载［4］。这是广义的带下，泛指各种妇科疾病。而狭义的带下，例如在《神农本草经》里所记“女子带下赤白”，则指女性阴道分泌物。直至隋朝，巢元方才首次提出“带下病”这一明确观念。

古代医家对于带下病的病因病机各有各的论述，例如隋代巢元方在著作《诸病源候论·带下候》中指出带下病是由于机体虚损，胞宫感受外邪所致，同时提出了“冷则多白，热则多赤”的观点［5］。明代徐春甫治疗带下的理论脱胎于李东垣的《脾胃论》，故十分重视脾胃，强调了脾胃在带下病诊治中的地位［6］。明清时期的傅山在其著作《傅青主女科》里强调了带脉的约束作用，另外论述了青赤黄白黑五色带下与肝经密切相关，治疗上也喜用肝脾同治之法［7］。

现代医家中夏桂成［8］对带下的认识主要责之湿浊为主要病因，再加上胞脉空虚，则邪气乘虚而入，任带二脉受损，发而为病。

肖新新［9］一行则与大多数人想法不同，他们认为女子易受情志影响，导致肝失疏泄，气滞水停，使湿邪产生，导致带下。

戴海青［10］认为湿邪久病入络可致瘀，瘀血阻滞胞宫，发为带下。

国医大师孙光荣［11］同意傅山“夫带下俱是湿症”的观点，并认为带下病的发生与湿、毒、热和脏腑失调关系密切。

纵观古今中医各家观点，皆认为带下病发病的原因多为湿热下注，任带损伤，脏腑往往与肝、脾、肾相关。

1.2 西医发病机制

1.2.1 菌群失调 一般认为，菌群失调是导致细菌性阴道病的主要原因。其中包括乳酸杆菌的减少和加德纳菌等厌氧菌的繁殖。正常人群的阴道是由乳酸杆菌作为优势杆菌的，乳酸杆菌分解成乳酸后，维持酸性环境。当阴道内正常的酸性环境被破坏，微生态平衡被打破，加德纳菌等厌氧菌快速繁殖，数量增加，形成了加德纳菌（Gardnerella Vaginalis， GV）生物膜［12］。

陈佳宁等［13］应用16S rRNA PCR检测表明乳酸杆菌与BV相关致病菌例如加德纳菌具有负相关关系。

卢晓英［14］则认为引起细菌性阴道病的原因主要是阴道加德纳菌和厌氧菌的过度生长造成正常菌群失调。

1.2.2 细菌生物膜的作用 细菌生物膜能使细菌产生耐药性，加德纳菌生物膜就是其中的一种，这大大地增加了BV的复发率。

Swidsinski［15］发现，细菌生物膜能在大多数的BV妇女的阴道上皮上发现，其主要成分多为加德纳菌。Patterson等［16］证明生物膜的形成会增加加德纳菌繁殖，抵抗乳酸，破坏阴道环境。

1.2.3 阴道局部免疫 除了菌群失调外，阴道自身的免疫因素也不可忽视。周虹等［17］通过ELISA方法测定BV患者的阴道灌洗液IL-2显著下降，表明免疫功能降低，IL-10明显上升则提示具有炎症，二者比值下降表明Th1/Th2细胞免疫失衡。

2 诊断方法

2.1 中医诊断标准 因中医并无“细菌性阴道病”这一病名，故将其归于“带下病”“阴痒”。凡带下的量、色、质、气味异常，均属于带下病。

2.2 西医诊断标准 根据2017年8月由加拿大妇产科医生协会（SOGC）更新的妊娠期细菌性阴道病的筛查和管理指南［18］，其诊断标准同时适用于非妊娠期妇女。

2.2.1 Amsel临床标准 Amsel［19］在 1983 年提出的诊断标准，至今仍被沿用。只要要求满足4项中的3项即可诊断。①阴道匀质、稀薄、白色分泌物；②阴道pH值＞4.5； ③胺臭味试验阳性；④线索细胞阳性。但由于检测设施具有一定的局限性，容易会导致误诊。

2.2.2 Nugent革兰氏染色评分法 革兰氏染色法是目前最广泛使用的诊断方法。临床上最常用的是 Robert Nugent［20］在 1991年提出的，对阴道分泌物中的优势菌进行评分，这是实验室诊断细菌性阴道病的金标准。该法根据显微镜下每个视野细菌数量的多少，换算分值，BV分值为7～10分，而中间型多为4～6分，小于4分则为正常。医生可以依据临床症状对BV进行确诊。这种评分法避免了检查人员的主观性，更不易受诸多因素干扰。

3 治疗

3.1 中医治疗 中医一般认为本病的发生多与脾、肾、肝三脏有关，临床上也多根据患者带下的量、色、质、气味等进行辨证，因此多分为脾虚型、肾虚型及湿热下注型。

3.1.1 中药汤剂治疗 宋悦［21］采用完带汤为基础方加减治疗脾虚型BV，改善了阴道微生态，与使用口服奥硝唑的对照组相比，前者的临床疗效、实验室指标改善情况以及复发率均明显优于后者。韩延华［22］认为本病由脾肾两虚，导致湿浊入侵，故自制温肾止带汤（龙骨20 g，牡蛎20 g，山药15 g，白术15 g，茯苓20 g，芡实20 g，薏苡仁15 g，甘草10 g），取得较好疗效。何丽超［23］自制除湿止带汤（炒黄柏15 g，炒黄芩12 g，炒栀子9 g，金钱草15 g，瞿麦10 g，车前子15 g，滑石粉15 g，白鲜皮10 g，柴胡12 g，芡实15 g，甘草9 g）内服治疗湿热型带下72例，而对照组采用妇乐片治疗，两者总有效率之间有显著性差异。秦奇瑞［24］则用易黄汤为基础方，加裁药味后内服，剩下的药渣加热熏蒸或坐浴，两者配合取得良好疗效。

3.1.2 中成药治疗 姜英雁［25］在对照组和治疗组均采用乳杆菌活菌胶囊阴道用药基础上，治疗组加用妇炎康胶囊，治疗20 d后观察，清洁度及转阴率明显好于对照组。张青冬［26］选用妇炎消胶囊辅以硝呋太尔制霉素阴道软胶囊，可明显提高临床症状改善时间，且停药12个月后复发率明显小于对照组。

3.1.3 中药制剂外用治疗 王婉萍等［27］运用苦参凝胶治疗细菌性阴道病40例，治疗后白细胞酯酶阳性率明显低于使用甲硝唑阴道纳药的对照组。Mikhova M等［28］在索菲亚妇产医院选取60例病人使用洁尔阴洗液，3个月后11例细菌性阴道炎患者中，72.7%实现了治愈。谢凤云等［29］引进了中药温浴疗法治疗细菌性阴道炎，将中药灌洗液加热到40-43℃，进行阴道灌洗，取得良好的临床疗效。杨金峰等［30］运用保妇康栓治疗细菌性阴道病，两个疗程后总治愈率达到90%，表明保妇康栓具有很好的疗效。贾梦［31］证明采用妇必舒阴道泡腾片联合可宝净比单用可宝净改善阴痒效果更佳，且复发率为7.6%，明显低于对照组的36%。潘旭［32］用其导师临床多年经验总结中药灌洗方（苦参 25g，蛇床子30 g，百部30 g，黄柏15 g，地肤子20 g，虎杖15 g），配合甲硝唑片阴道纳药联合应用，较分别单用治愈率更高，复发率更低。

3.1.4 其他中医疗法 庞亚铮等［33］采用十字灸疗法治疗带下病17例，以神阙穴为中心形成十字，其总有效率为94.1%。赵培科［34］运用推拿手法施于肾俞、命门、八髎等穴，与口服完带汤对比，治疗效果相近，为防治带下病提供新思路。

3.1.5 中医药对阴道微生态的影响 近年来，广大学者通过关于阴道微生态相关的中药的动物实验，证明中医药具有消炎、调整阴道微生态的作用。张瑞等［35］通过实验研究复方沙棘籽油栓对阴道优势菌群有促进作用。侯朝晖等［36］验证了中药制剂安菌凝胶（黄芪、甘草、苦参、蛇床子）能抑制加德纳菌活性，并帮助优势菌群-乳酸杆菌的生长。

3.2 西医治疗

3.2.1 口服或局部用药 根据2017年SOGC［18］制定的有关细菌性阴道病的指南，治疗细菌性阴道病首选药物为甲硝唑和克林霉素。赵清平等［37］经过对照研究表明，口服或阴道用苯酰甲硝唑，均疗效显著，转阴率高达100%。邢秀霜［38］使用口服硝呋太尔胶囊联合盐酸环丙沙星栓，症状消失时间明显缩短，并可降低炎性因子和氧化应激产物水平。冷维春等［39］在临床中，发现一次性阴道抑菌吸附器唯阴康联合乳酸菌阴道胶囊治疗细菌性阴道病，疗效明确，无不良反应，值得临床推广。甄慧敏等［40］在甲硝唑治疗基础上加上优利特喷雾剂（外用抗菌离子膜），临床疗效显著，无不良反应，不失为一种新治法。

3.2.2 其他西医治疗 微生态疗法也是临床上治疗BV的其中一种热门疗法。它是将乳酸杆菌从健康女性的阴道里分离出来，作为微生态制剂，产生乳酸和过氧化氢，维持酸性环境。梁华等［41］将乳酸杆菌活菌制剂和甲硝唑片置入阴道内，能重建阴道微环境，恢复阴道粘膜的生物屏障功能。Bodean O等［42］在173名患者中发现使用口服益生菌同时服用抗生素复发率更低。

王增艳等［43］另辟蹊径，治疗组甲硝唑口服配合维生素C治疗，与单用甲硝唑相比，临床效果显著。肖冰冰等［44］采用蔗糖凝胶做了临床试验，证实其有促进阴道内乳酸杆菌生长的作用，从而恢复优势菌群。

4 不足与展望

BV作为妇科的常见病种，病势缠绵，复发率高，合并症多，严重困扰了女性的生理和心理健康。所以如何提高细菌性阴道病的临床疗效是医务工作者的研究核心。

近年来对细菌性阴道病有了深入的研究，证实中医药对治疗此病有明显作用。但目前尚未形成一个完整的中医辨证体系。

中西医在治疗方面各有优势，但为了防止两者方案的简单堆砌，故积极地探索中国传统医药的开发和利用，并有机地结合西药，是我们面临的一大重要课题。