从阳虚气郁论治焦虑抑郁症经验探析*

★ 洪建勋 孟萍 邓棋卫* 周微红 许雅青 王静（江西中医药高等专科学校 江西 抚州344000）

焦虑症和抑郁症是两种不同的疾病，临床上因焦虑和抑郁症经常相互并见，所以称之为“焦虑抑郁症”［1］。焦虑抑郁症常见临床表现有，情绪低落、感情淡漠、焦虑不安、妄听妄视、悲伤欲哭、眠差多梦、身体疼痛、多疑自闭、性欲减退、自我评价低、意志活动减退、认知功能损害等，甚者有自残、自杀倾向等，这严重影响了患者的生活［2-5］。中医对焦虑抑郁症的论述散见于郁证、脏躁、百合病、癫证、奔豚气和梅核气等。笔者从阳虚为本，气郁、水停、痰凝为标论治该病取得较好效果，现将经验介绍如下，以飨读者。

1 理论依据

《景岳全书·中兴论》言：“气为阳，阳主神也。”《类经图翼·大宝论》曰：“神由气化，而气本乎天，所以发生吾身者，即真阳之气也。”阳气充足则精神健旺、精力充沛，阳气不足则精神萎靡，形体困惫。焦虑抑郁主要表现为，情绪低落、思维迟缓、活力减低，而且多见于秋冬季节，是体内阳气虚衰的表现，《素问·脉解篇》言：“所谓欲独闭户牖而处者，阴阳相薄也，阳尽而阴盛，故欲独闭户牖而居。此言阳气尽归于下，阴气独盛于上，故欲独闭户牖而居。”而五脏之中又以心、肝、脾、肾阳虚为主。

第一，心阳虚。《黄帝内经》曰：“心者，五脏六腑之主也，精神之舍也”“心者，君主之官也，神明出焉”“主明则下安，主不明则十二官危”，因此精神类疾病和心关系密切。心阳不足则容易导致精神疾患，如《伤寒杂病论》，“汗家，重发汗，必恍惚心乱”“亡阳，必惊狂，卧起不安”“心气虚者，其人则畏，合目欲眠，梦远行而精神离散，魂魄妄行。阴气衰者为颠，阳气衰者为狂”。

第二，肝阳虚。因为肝主情志，肝主疏泄，疏泄不及，气血不能布达周身维持正常生理功能则情绪低落、胸闷太息。《黄帝内经》曰：“肝病者……令人善怒……善恐如人将捕之”“肝，悲哀动中则伤魂，魂伤则狂妄不精……肝气虚则恐，实则怒”。《脉经》言：“左手关上脉阴阳俱虚者，足厥阴与少阳经俱虚也。病苦恍惚，尸厥不知人，妄见，少气不能言，时时自惊。”

第三，肾阳虚。《黄帝内经》云：“所谓欲独闭户牖而处者，阴阳相搏也，阳尽而阴盛，故欲独闭户牖而居。”《景岳全书》中记载：“命门为元气之根，为水火之宅……五脏之阳气，非此不能发。”肾阳为人体动力的根本，肾阳不足不能振奋全身阳气，则心阳、肝阳、脾阳俱衰，故表现为焦虑抑郁；肾在志为恐，肾阳不足则惊恐不安。

第四，脾阳虚。《黄帝内经》言：“岁土太过，雨湿流行，肾水受邪。民病腹痛，清厥意不乐，体重烦冤”“脾忧愁而不解则伤意，意伤则乱，四肢不举”“神者，水谷之精气也”，“脾藏营，营舍意”。《证治汇补》曰：“治郁之法，多以调中为要者……所致中焦致郁恒多也，治宜开发运动，鼓舞中州，则三阴三阳之郁，不攻自解矣。”

阳气不足，则温煦鼓动无力，气机流动不畅即为郁。而津液的运行需要气的推动，气郁则津液运行不畅而化为水饮痰湿。气郁、水饮、痰湿不除又会进一步消耗阳气，形成恶性循环。虽然不是所有的焦虑抑郁症患者都有水饮、痰湿，但阳虚气郁却是该病的基本病机，因此治疗本病重在温阳解郁。

2 案例举隅

案例1：患者，女，48岁，工人，2019年6月6日初诊。主诉：恐惧、头晕45 d。患者45 d前无明显诱因开始出现恐惧头晕，不敢外出，恐惧时心慌心悸，自觉眩晕欲扑。期间外院住院治疗两次，检验检查未发现明显异常。患者身形瘦小，平素肤冷，易烘热汗出，饮水后即欲小便。发病以来疲乏身重，气短乏力，下肢酸软，肌肉刺痛。纳食尚可，大便调，月经正常，寐一般，面黄白，舌淡苔白水滑，脉右沉左沉小数。诊断：惊悸。证属阳虚水泛。治以温阳利水。处方：真武汤加减。茯苓20 g，生白术10 g，桂枝12 g，炙甘草6 g，生龙骨15 g先煎，生牡蛎15 g先煎，炮附子10 g先煎，白芍10 g，生姜3大片。7剂。2019年6月13日，二诊。服药后恐惧心悸、眩晕欲扑、下肢酸软、肌肉刺痛缓解。现仍头身沉重，疲乏少力，偶有心慌，纳寐可，二便尚调。舌淡苔白润，脉右关细滑、寸沉，左细。炮附子10 g先煎，茯苓12 g，生白术15 g，白芍9 g，干姜12 g，桂枝12 g，人参6 g，炙甘草6 g。5剂。2019年6月19日，三诊。服药后恐惧心悸、疲劳眩晕继续减轻，现肌肉偶有抽搐，双膝酸软，纳寐可，二便调。舌淡苔白腻边齿痕，脉右细滑，左细。炮附子15 g先煎，茯苓20 g，生白术10 g，白芍9 g，干姜6 g，桂枝12 g，人参9 g，补骨脂10 g，炙甘草6 g。5剂。2019年6月26日，四诊。恐惧眩晕、下肢酸软减轻，肌肉抽搐未作，期间外出在人多处恐惧、眩晕发作一次，舌脉如前。继予真武汤合四逆汤加减。5剂。2019年7月1日，五诊。患者因治病心切，昨日在西医指导下服用抗焦虑药物（具体不详）一夜未眠，头晕欲呕，下肢酸软，怕冷。舌淡偏暗苔白，脉右寸沉、关滑，左细。炮附子15 g先煎，茯苓20 g，生白术10 g，白芍9 g，干姜6 g，桂枝12 g，人参9 g，补骨脂10 g，炙甘草6 g。5剂。之后又就诊四次，仍以真武汤合四逆汤加减，恐惧未作，偶有眩晕发作。

案例2：患者，男，21岁，学生。患者因失眠多次就诊于笔者门诊。笔者见其舌胖大，舌苔黄厚腻，多用温胆汤加减，有效但未能尽收全功。2020年春节因受疫情影响一直未能就诊。2020年4月8日初诊。主诉：入睡困难、烦躁半月。半月前因失眠服用清心泻火药后出现入睡困难加重，甚至彻夜难眠，每日清晨5～6时方能入睡，每次睡2～3 h。烦躁易怒，心慌气短，语声低微，四末冷，足心热，眼泡肿，纳可，小便调，大便粘。舌淡红胖大苔黄，脉细迟。诊断：不寐。证属阳气浮越。治以补火潜阳。处方：四逆汤合桂枝甘草龙骨牡蛎汤。炮附子30 g先煎，干姜20 g，炙甘草15 g，桂枝15 g，龙骨10 g先煎，生牡蛎10 g先煎。5剂。2020年4月15日，二诊。服药后能入睡5～6 h，心慌气短、足心热消失，现入睡困难，每次入睡需要2h，近日因食用烧烤出现咽干、唇干、便秘，小便调。舌淡红胖大苔白舌中黄，脉沉细迟。处方：附子理中汤加减。炮附子15 g先煎，炮姜10 g，党参10 g，生白术10 g，茯苓20 g，炙甘草12 g。5剂。2020年4月22日，三诊。服药后睡眠可，但仍入睡困难，多梦偶有早醒，晨起吐黄痰，唇干，夜间手足心汗出，纳可，大便粘，排便困难，小便调，眼泡稍浮肿。舌淡红胖大边齿痕苔黄厚，脉细沉迟。处方：封髓丹合潜阳丹加减。炮附子30 g先煎，黄柏10 g，砂仁10 g后下，炙甘草6 g，肉桂10 g后下，龟板10 g先煎。5剂。2020年4月29日，四诊。服药后入睡困难好转，手足心热消失，大便偏稀，日1～2行，纳可，小便调。舌偏淡胖大苔白黄厚，脉细偏沉迟。处方：四逆汤合潜阳丹加减。炮附子30 g先煎，干姜20 g，炙甘草10 g，姜半夏12 g，茯苓20 g，龟板10 g先煎，砂仁15 g后下。2020年5月7日，五诊。每天入睡大概需1 h，大便稀。予平胃散加减。2020年6月4日，六诊。患者期间外出，不慎感寒，现外感已愈，但又现入睡困难、眠浅、易醒、烦躁、头痛，腹泻。舌淡红胖大苔白厚微黄，脉细弦稍迟。处方：四逆散、四逆汤合温胆汤。柴胡10 g，白芍10 g，枳壳10 g，炙甘草10 g，陈皮10 g，姜半夏12 g，竹茹10 g，炮附子15 g先煎，干姜15 g，茯苓 20 g，生白术 15 g，吴茱萸10 g开水洗，羌活6 g。5剂。服上方后电话随访患者入睡困难、烦躁消失。

案例3：患者，女，19岁，学生。2020年6月4号初诊。主诉：心烦憋闷2年，加重1月。患者2年前开始无明显诱因出现心烦、失眠，外院曾予抗焦虑药物治疗但疗效不显。近1月以来，不敢去人多处，处于人多地方则内心烦躁不宁，以致不能耐受嘈杂环境；身处狭小空间则憋闷、气短、恐惧。语音低微，自感胸中大气不足，气短难续，上楼则气喘。易汗出，劳累后、晚上出汗明显；每天下午手足心出汗。脐周冷痛，多食易饥，容易腹泻，下肢酸软无力，躺下自觉耳鸣头眩。眠浅易醒，睡后疲乏不减，小便调，面色黄。舌淡胖苔白厚，脉弦左细右滑。诊断：郁证。证属阳虚气滞痰凝。治以温阳理气化痰。处方：附子理中汤、四逆散合温胆汤加减。柴胡10 g，白芍15 g，枳壳10 g，炙甘草10 g，陈皮10 g，姜半夏15 g，竹茹10 g，菖蒲10 g，远志10 g，炮附子15 g先煎，干姜15 g，生白术10 g，茯苓20 g，吴茱萸9 g开水洗，桂枝15 g，生龙骨15 g先煎，生牡蛎15 g先煎。5剂。电话随访，服上方后心烦憋闷、上楼气喘减轻，去人多处烦躁不宁已不明显，汗出明显减轻，周身清爽，脐周冷痛、腹泻未作。现仍有易疲劳、易饥、眠浅。因该生开始下医院实习不便就诊，嘱原方继服7剂。

3 经验体会

3.1 病因病机 阳虚是本。部分学者认为该病的发生主要和精神刺激有关，但临床上经常发现部分病人并没有明显的精神刺激而发病；部分病人受到较小的精神刺激即发病；部分人群受到重大精神刺激却没有发病；上述的3个案例也没有明确的精神刺激，由此可知发病与否关键不在于外界刺激而在于患者的身体素质［6-8］。“正气存内，邪不可干”“邪之所凑，其气必虚”，阳气不足，心不能任物，肝不能升发疏泄，肾不能温煦推动，脾不能运化升清才是该病的根本，正如郑钦安在《医法圆通》中所言，“夫曰惊者，触物而心即惶惶无措，偶闻震响而即恐惧无依，此皆由正气衰极，神无所主。法宜扶阳，交通水火为主，如白通汤，补坎益离丹之类，多服自愈” 。因此在治疗时要着重扶阳。

气郁、水饮、痰湿是标。虽然焦虑抑郁症患者都有心情压抑、心胸烦闷的表现，但这是病情的标象，正如张锡纯所说，“人之元气，根基于肾，萌芽于肝，培养于脾，积贮于胸中为大气，以斡旋全身”，该病根源是阳虚鼓动无力，因此临床若单纯疏肝解郁效果并不理想。有学者认为，情绪抑郁焦虑是该病所有证型中都存在的症状，因此这些症状对于诊断焦虑抑郁症是有意义的，但对于鉴别证型并没有太大区分度，不能作为辨证的主要依据［9］。笔者深以为然，一如咳嗽，中医认为“五脏六腑皆令人咳，非独肺也”，而焦虑抑郁亦是如此，故《黄帝内经》有“木郁达之、火郁发之、土郁夺之、金郁泄之、水郁折之”的论述，提示五脏六腑失调都可以造成焦虑抑郁症非独肝也。由于津液的正常运化需要阳气的温煦推动，阳气不足，气郁不行，则津液常停留而化为水饮、痰湿，这些也是阳虚基础上产生的标象。

注重外感致病。本病虽为内伤杂病，但不可忽视外感致病的可能，如案例2。赵献可指出：“伤风，伤湿，除直中外，凡外感者，俱作郁者。”因为阳气的耗伤即可以是内伤而起，也可以是外感所致，阳气一旦不足则容易焦虑抑郁。现代空调、冰箱的普及，以及穿衣习惯的变化，使得感受寒邪，耗伤阳气的机会大幅度的增加。笔者曾治疗一患者胸闷气紧，心悸恐惧，胸前如压巨石，后背如绳索紧勒，项部据紧不可转掣等，用桂枝去芍药加麻黄细辛附子汤而解。

3.2 鉴别诊断 鉴别阳虚和气郁致寒。阳虚和气郁都可以见到怕冷，但如果是局部怕冷，比如胸部、肚脐怕冷甚或全身畏寒但用大量附子、干姜久久不效要考虑气郁致寒的可能，不可盲目加大附子、干姜的用量，这时配上行气药往往能取得较好的效果。

注重辨识阴火。很多焦虑症患者有心中烦热、口苦咽干、手足心热等症状，有些学者认为这是实火［10］，其实这是阳虚而导致火不归位的浮游之火或者称之为“阴火”。临床可以通过观察患者舌体是否胖大，舌质是否淡白，舌苔是否水滑，面色是否苍白萎黄，眼睛是否明亮有神来鉴别。如是阴火，切不可乱用苦寒再伤阳气。例如案例2，患者虽然手足心热，结合心慌气短，语声低微，四末冷，故知其既不是阳明实热，也非阴虚内热，而是阳气外浮。

脉症合参。本病虽然以阳虚为本，但是并非所见脉象都如少阴病提纲证所言“脉微细”。《金匮要略》对阳虚的脉象有详细论述如：“夫男子平人，脉大为劳”“男子面色薄者……脉浮者，里虚也”“男子脉虚沉弦……此为劳之使然”“劳之为病，其脉浮大”等。因此阳虚之脉除了沉、微、细，还可见浮，大、芤、数等，如案例1初诊时脉小数。本病患者往往主诉很多，甚至有很多相矛盾的主诉，临床不可单凭舌脉进行诊断，需要四诊合参进行鉴别。

分清标本。上文提到，情绪抑郁焦虑是该病所有证型中都存在的症状，这些症状对于诊断病是有意义的，但对于鉴别证型并没有太大区分度。又因为阳虚气化失司，气郁气不行津，很多患者舌苔都白厚、腻，这些仅提示患者有痰证，但并不能说明病机就是痰。中医强调辨证论治，但也强调治病求本，证有主次、证有兼夹，病有标本、病有缓急，治病关键在求本、在抓主证［11-12］。再如很多患者见到舌苔黄水滑，但这种黄是因为气郁化火而成，温阳理气后黄苔自去，切不可以火论治。

3.3 治则治法 急性发作期要以温阳为主。在焦虑、惊恐急性发作时，一方面是组方上要以温阳方为主譬如用四逆汤、桂枝甘草汤等，组方要精纯不杂，单刀直入；另一方面是要重用附子、干姜，否则病重药轻，难以取效。如案例2，取效快，且停药后病情稳定，笔者认为关键在于附子、干姜的用量。急性发作时可以附子先用30 g，干姜先用20 g，不效而又无不良反应则可以继续递增。炮附子只要大火水烧开后改小火继续煎1～2h可以确保用药安全。缓解期要标本兼顾，用小剂量温阳合并疏肝解郁、理气化痰，笔者常用附子理中合四逆散（或是柴胡疏肝散）、温胆汤治疗。

3.4 用药经验 巧用寒药。本病虽然根本病机为阳虚，临床很多热象也是“阴火”，但这并不代表治疗时不需要用寒药。在胆火不降，肾水不温时可以配用黄芩；在肝郁化火、心中烦热时可以用丹皮、栀子。寒热并用使气机升降有序也是治疗该病的常用方法，如案例2用封髓丹，方中黄柏潜相火，肉桂、附子温肾水。

慎用重镇安神药。烦躁失眠是本病常见症状，这是阳虚阳气不能潜藏所致，因此治疗重在迎阳归宅，笔者常用附子、干姜配少量生龙骨、生牡蛎，使所补阳气能够潜藏。临床不可用大剂量龙骨、牡蛎以期重镇安神，因为阳气不足温煦鼓动无力，再用大剂量重镇药反而不利阳气生发。另外安神药中如酸枣仁、龙眼肉等养阴药，用之反而更加消耗阳气，这与本病病机不符，故也不可乱用、滥用。

3.5 心理暗示 注重心理安慰。《青囊秘录》云：“善医者先医其心，而后医其身，其次则医其未病。”《医医病书》曰：“凡治内伤病，必先祝由。祝，告也；由，病出也。凡治一病，详告以病之所由来，使病人知之而勿敢犯；又必细体变风变雅，曲察劳人思妇之隐情，婉言以开导之，庄言以振。”本病带来的诸多不适以及导致的社会功能缺损给患者精神造成极大的压力，因此临床医生要认真倾听、积极暗示、好言相劝，鼓励患者战胜疾病。

3.6 起居调摄 注重起居。过度耗伤阳气是本病的根源，其中很大部分和不良的生活方式有关，如：熬夜、饮冷、受寒、房劳等。“阳气者烦劳则张”“生病起于过用”因此改变不良的生活习惯既是防病的根本，也是治病的捷径。

4 小结

西药治疗焦虑抑郁症其长期疗效并不满意，而临床实践表明中医中药在这方面有一定优势。但中医各家对该病的认识却不尽一致。目前运用温阳法治疗焦虑抑郁症在得到很多学者的认可［1，4］，笔者师其法而验于临床，疗效满意。因此笔者认为应当进一步梳理温阳解郁理论，总结相关临床经验，这将对理清焦虑抑郁症的病因病机，完善焦虑抑郁症的治则治法，探讨焦虑抑郁症的用药规律大有裨益。