中西医结合治疗新冠肺炎重症1例*

★ 乐凯 胡瑞娟 顾琳琰 连佩忠 帅冬怡 林洁双 柳敏（.曹山中医医院 江西 抚州 344000；.抚州市第一人民医院 江西 抚州 344000）

2019年12月以来，在湖北武汉陆续发现多例不明原因性肺炎，后经专家确认该病原体为一种新型冠状病毒（2019-nCoV），并被世界卫生组织正式命名为“COVID-2019”。由该病毒引发的肺炎，严重威胁人民的生命健康。对本病的治疗目前临床尚未发现特效药。中医在辨证论治思想的指导下，和西医协同合作，取得了一定临床效果，现总结江西省抚州市1例新冠确诊重症患者的治疗经过，以供大家共同参考。

1 病情简介

患者邹某，男，59岁，医生，既往“支气管哮喘”数十年，长期吸入舒利迭、噻托溴铵。患者因与新冠确诊患者有密切接触，2020年2月1日上午10点左右无明显诱因出现发热，体温38℃，畏寒，轻微咳嗽，咳少许脓痰，无咳血，无胸闷、气促、呼吸困难，无乏力，无肌肉酸痛，无恶心呕吐等不适，于当地医院住院治疗，并行CT检查：提示左肺上叶见磨玻璃样斑片状影，考虑感染性病变，见图1。血常规显示：白细胞数目5.19×109/L，中性粒细胞数目3.20×109/L，淋巴细胞1.27×109/L，单核细胞0.65×109/L，CRP11.57 mg/L，凝血酶原时间12.8 s，部分活化凝血活酶时间26.10 s，D-二聚 体 0.24 mg/L，AST 27.6 U/L，ALT 24.5 U/L，CK 185.1 U/L，CKMB 4.3 U/L，LDH 227.2 U/L， 肌 酐89.7 μmol/L。予莫西沙星抗感染，克力芝及奥司他韦抗病毒等治疗。2月3日新冠病毒核酸检测呈阳性，复查CT显示双肺感染性病灶较前增多，结合临床确诊为新型冠状病毒性肺炎，伴支气管哮喘急性发作，见图1。2月7日常规检查显示：白细胞总数8.25×109/L，中性粒细胞数目7.06×109/L，淋巴细胞数目0.68×109/L，单核细胞数目0.51×109/L。2月8日复查CT双肺感染病灶较2～3日增多，见图1。治疗8天后患者仍有反复发热，咳嗽、咳少许黄白痰，偶感胸闷气促。于2020年2月9日转抚州市第一人民医院市一区继续治疗。西医专家组会诊后结合国家卫健委诊疗方案，予莫西沙星、甲强龙、丙球，并以阿斯美、氨溴索、多索茶碱、肺力咳、连花清瘟等对症治疗。2月10日复查CT较前病灶仍有所进展。2月11日告病重。2月13日再次复查CT显示较之前病灶有所吸收，并有部分实变。血常规显示：白细胞数目10.71×109/L，中性粒细胞数目9.87×109/L，淋巴细胞0.54×109/L，单核细胞0.29×109/L，CRP 26.04 mg/L，凝血酶原时间12.7 s，部分活化凝血活酶时间24.40 s，D-二聚体1.12 mg/L，同日血气分析氧分压59.80 mm Hg，氧饱和度89.09%（2月16日、2月17日静息氧饱和度仍为91%、93%），参考《新冠肺炎诊疗方案（试行第七版）》符合临床分型重型。2月13日开始加克力芝抗病毒，医嘱执行至2月17日。2月14日中医全面介入治疗。

2 诊治过程

一诊（2月14日）：患者无明显发热，仍有咳嗽，咳少量黄色粘液痰，偶有胸闷，活动后加重。舌暗红苔黄腻，脉滑数。治以清热解毒、祛湿化痰。

处方一：雷公藤去皮15 g先煎2h、生石膏50 g先煎0.5h、生山药24 g、玄参15 g、连翘12 g、蝉蜕10 g、党参12 g、薄荷8 g、牛蒡子10 g、生赭石20 g，2剂，每日中午饭后半剂。

处方二：柴胡9 g、法半夏9 g、苇茎15 g、黄芩6 g、橘红9 g、沙参9 g、前胡9 g、桔梗6 g、杏仁9 g、炙甘草6 g，4剂，日一剂，每剂服两次，早晚饭后服用。

二诊（2月18日）：偶有咳嗽咳痰，为少量黄色粘液痰，不易咳出，气促缓解。舌暗红苔白微罩黄，脉滑略数。2月17日CT显示较前有所吸收。18日病毒核酸检测仍为阳性。继服处方一2剂，处方二4剂，服法同前。

三诊（2月22日）：患者诉晨起仍见咳嗽明显，咳少量白色粘液痰，胸闷，无明显发热。舌淡红苔白，脉滑。当日病毒核酸检测呈可疑阳性。治以通阳散结、豁痰解毒行气。

处方三：雷公藤去皮15 g先煎2h、瓜蒌12 g、薤白9 g、法半夏9 g、茯苓6 g、陈皮6 g、枳实6 g、竹茹9 g、石菖蒲6 g、炙甘草6 g。3剂，日一剂，每剂分两次早饭后及午饭后服用。

处方二：柴胡9 g、法半夏9 g、苇茎15 g、黄芩6 g、橘红 9 g、沙参 9 g、前胡 9 g、桔梗 6 g、杏仁 9 g、炙甘草6 g，4剂，每剂服两次，每日一次，晚饭后服用。

四诊（2月25日）：患者未诉明显不适，无咳嗽胸闷等症状。舌淡红，苔薄白，略水润，脉缓。2月23日及2月24日两次病毒核酸呈阴性，2月24日CT显示两肺病灶整体吸收，部分实变，复查如下：白细胞数目4.68×109/L，中性粒细胞数目3.20×109/L，淋巴细胞1.02×109/L，单核细胞0.33×109/L，CRP1.1mg/L，凝血酶原时间13.5 s，部分活化凝血活酶时间19.90 s，D-二聚体0.29 mg/L，AST 33.1 U/L，ALT 73.3 U/L，CK 24.2 U/L，CKMB 47.4 U/L，LDH 139.9 U/L，肌酐 71.3 μmol/L。同日血气分析氧分压155.30 mm Hg，氧饱和度99.38%。予以出院。

随诊：无明显不适。3月12日复查CT显示原两肺病灶有明显吸收。各时期患者CT图及舌像图见图1-2。

图1 不同时期CT图

图2 不同时期舌像图

3 治疗分析

3.1 病因病机分析 新型冠状病毒性肺炎属于中医学“疫病”范畴，为感受“戾气（病毒）”所引发，因此“戾气（病毒）”则成为导致该病的核心病因。在此基础，外在的自然环境为疫病的进一步发展构成了条件。结合五运六气，去岁全国大部分地方出现暖冬，“畏火司令，阳乃大化，蛰虫出现，流水不冰，地气大发，草乃生……其病温厉”，因此病机之一就是温热所致的热毒壅肺。加之冬至之后一阳复起，地之阴气为阳气所蒸动而产生湿邪，诚如吴鞠通《温病条辨》所言：“瘟疫者，疠气流行，多兼秽浊。”天地的格局为戾气（病毒）的生存和传播提供了温床。因此，该病以病毒为病因，热毒壅肺为病机的核心，兼痰湿为患。

3.2 证型分析 一诊之时患者虽无明显发热，然结合病史，两天前仍有发热，用激素后热退，考虑仍有热邪未尽。且患者伴咳嗽，咳少量黄色粘液痰，偶有胸闷，为痰热壅胜，肺失宣降。舌暗红苔黄腻，脉滑数也可佐证。二诊时热势渐退，湿邪渐除。三诊时已无明显热象，仍有咳嗽，咳少量白色粘液痰，略觉胸闷，舌淡红苔白，脉滑，考虑痰湿阻滞、闭结肺络。

3.3 治疗分析 方一：以雷公藤为君，祛风除湿、活血通络、消肿止痛、清热解毒，调免疫抗病毒，而现代研究也表明雷公藤可以增高炎症早期血管通透性，对炎症趋化、炎症介质的产生和释放都有抑制作用；减少炎性渗出，促进炎症吸收；可以抑制免疫细胞增殖和多免疫因子表达，发挥免疫抑制活性［1］。生石膏、生赭石配合为臣，一走气分清气分之热，一入血分扫血分之毒，共奏气血热毒两清之效；生山药滋阴利湿，元参解火消毒，连翘、蝉蜕清热透邪，薄荷、牛蒡解毒利咽，党参健脾益气，诸药共同配伍为佐，甘草调和诸药。共奏清热解毒、滋阴潜阳、益气化湿之功。

方二：柴胡、半夏疏木调金、解热化痰，黄芩清大肠之热以助平喘，苇茎利膀胱之水导热下行，桔梗、杏仁、橘红化痰利咽，前胡、沙参滋阴润肺止咳，甘草调和诸药，共奏宣肺止咳平喘之功。

方三：君药雷公藤，功效同前。合瓜蒌清热涤痰，宽胸散结，薤白通阳散结，行气导滞，二者豁痰散结，通阳解郁为臣。再配合法半夏、陈皮燥湿化痰降逆，茯苓健脾渗湿，竹茹、枳实辅助瓜蒌清热化痰、宽中利膈，加石菖蒲开窍，通利三焦。甘草调和诸药为使。诸药协同，已达到通阳泄浊，豁痰解毒，散结利气之效。

4 讨论

针对此次疫情，中西医结合治疗疗效确切，尤其是中医深度介入新冠肺炎防治全过程。笔者团队在辨证论治的思想指导下，根据病因病机治疗成效显著。

4.1 以病因为导向，强调抗病毒 此次疫情因新型冠状病毒（COVID-19）感染导致，因此针对病毒的治疗则成了整体控制疫情、成功治疗的关键。笔者团队在众多天然药物中经过筛查，并结合雷鸣教授多年的研究结果，针对病毒将药物锁定为中药雷公藤。雷公藤属《中华本草》正式收录的中药之一，具有祛风除湿、活血通络、消肿止痛、杀虫解毒的疗效。在COVID-19的治疗中，笔者团队紧紧围绕针对“戾气”（病毒）这一病因的治疗，以雷公藤调免疫抗病毒为核心，以毒制毒，体现了《温疫论》强调的“驱邪为第一要义”，将解毒贯穿临床始终。现代药理研究，雷公藤中的主要成分雷公藤甲素可以显著抑制NK-kβ的转录活性，导致T细胞分泌的IL-β、IL-6和IFN-γ等炎症因子减少，进而抑制炎症反应［2］。雷公藤甲素还可以抑制多个炎症趋化因子的表达及分泌，从而抑制粒细胞及巨噬细胞等炎症细胞的活化，阻遏其向炎症部位的趋化转移，进而减轻炎症反应，控制组织水肿。此外，雷公藤甲素还可以有效抑制免疫细胞增殖以及多种免疫因子的表达，进而发挥免疫抑制活性。雷公藤甲素还可与RNA聚合酶II亚基的受体XPB结合，导致转录起始必须DNA解链受阻，进而影响RNA聚合酶II的转录［3］，具有潜在抗病毒作用，进而可能直接抑制冠状病毒的复制。而在药物安全性［4］上面，以15 g（一剂为单位）雷公藤的活性成分药理浓度也在纳摩尔级，相当于中毒计量的1/200，处于安全剂量范围以内，且药物消除速率一般在4 h。

4.2 以病机为参考，重视“内环境” 笔者认为始终应该将抗病毒治疗贯穿始终，其次参考病机辨证论治。如上文所述病例，前期脉证及舌诊主要为痰热壅肺，则以清热、滋阴、祛湿潜阳为主；后期热退实中，痰湿闭阻明显，则豁痰通阳，利胆和胃。兼顾病情变化及病程长短，笔者建议分三个阶段进行，初期清热解毒为主，调节免疫，避免炎症风暴发生；中期以止咳平喘、恢复肺功能为要；重症期及肺实变和明显纤维化改变可考虑通阳散结、化痰解毒，改善患者预后。

5 小结

针对此次疫情，中医药疗效确切。在辨证论治的思想指导下，根据病因病机，笔者认为始终应该将抗病毒治疗贯穿始终，病情变化及病程长短，笔者建议分三个阶段进行，初期清热解毒为主，调节免疫，避免炎症风暴发生；中期以止咳平喘、恢复肺功能为要；重症期及肺实变和明显纤维化改变可考虑通阳散结、化痰解毒，改善患者预后。