微血管减压术治疗舌咽神经痛17例临床分析

岳勇 赵振然 李环廷 丰育功 金澎

(青岛大学附属医院神经外科,山东 青岛 266003)

舌咽神经痛好发于中老年人，典型表现为阵发性的、短暂的、电击样的疼痛，位于舌根部、咽喉后部、扁桃体窝、外耳道、下颌角等区域，易被吞咽、咳嗽等诱发。当迷走神经受累时，可引起晕厥、低血压、心动过缓等心血管事件[1]。舌咽神经痛的发病率约为(0.2～0.7)/10万[2]。卡马西平、加巴喷丁以及拉莫三嗪等抗癫痫药物是其一线治疗药物。自1920年SICARD等尝试颅外切断舌咽神经治疗舌咽神经痛以来，许多不同的手术应用于治疗舌咽神经痛，但多数是神经纤维毁损性治疗,取得不错效果的同时容易遗留永久性颅神经症状。1977年JANNETTA首次报道应用微血管减压术治疗舌咽神经痛，此后该手术被广泛应用于舌咽神经痛的治疗。本研究回顾性分析了我院2012年1月—2019年6月微血管减压术治疗17例舌咽神经痛患者的临床资料，评估微血管减压术的治疗效果。

1 资料和方法

回顾性分析2012年1月—2019年6月在我院接受微血管减压术的17例舌咽神经痛患者临床资料。男11例，女6例；年龄25～68岁，平均57.8岁；病程0.5～10.0年，平均4.1年。所有患者入院前采用卡马西平药物治疗或者神经阻滞治疗并且效果差。根据巴罗神经疾病研究所(BNI)疼痛强度评分标准[3]：Ⅳ级6例，Ⅴ级11例。主要症状为舌根部、咽部、外耳道的疼痛，其中左侧8例，右侧9例。10例患者有明显的“扳机点”。所有患者完成MRI检查，排除肿瘤等占位性病变引起的继发性舌咽神经痛，经过枕下乙状窦后入路完成微血管减压术治疗。3例患者合并三叉神经痛，其中2例患者同时接受三叉神经微血管减压术，1例患者已在外院实施经皮三叉神经半月节毁损术，且疼痛消失，未行三叉神经减压。1例患者合并三叉神经痛和面肌痉挛，同时接受三叉神经和面听神经微血管减压术。所有患者采取门诊或者电话随访，随访内容包括疗效、有无复发等，随访时间6月～7年。

2 结 果

2.1 手术效果评定

术后第1天患者根据BNI疼痛强度分级：Ⅰ级10例(58.8%)，Ⅱ级7例(41.2%)，与治疗前比较，差异有统计学意义(Z=-5.169，P<0.05)。经过6月～7年随访，患者的BNI疼痛强度分级：Ⅰ级11例(64.7%)，Ⅱ级3例(17.6%)，Ⅲ级2例(11.8%)，Ⅴ级1例(5.9%)，与治疗前比较，差异有统计学意义(Z=-4.785，P<0.05)；与术后第1天比较，差异无统计学意义(P>0.05)。

2.2 术后并发症

手术后5例患者出现并发症。其中4例患者手术后早期出现并发症，其中声音嘶哑1例，吞咽困难1例，饮水呛咳1例，面瘫及面部麻木1例，经过6月～7年随访，面瘫及面部麻木患者症状长期存在，其余3例患者完全恢复。后期随访中，另1例患者出现迟发的咽部不适。未有患者发生脑脊液漏、颅内感染和死亡。

3 讨 论

原发性舌咽神经痛的病因不明，最主要的理论解释是神经血管压迫学说，受压的神经发生脱髓鞘改变[4]。神经血管接触只有在位于中央髓鞘部位时才可能引起症状，而在外周部位时不会引起症状。对三叉神经痛患者的研究发现，疼痛与神经血管接触程度有关，轻微的神经血管接触不一定引起疼痛，严重的接触(神经移位或者萎缩)易引起症状[5]，舌咽神经痛可能也存在同样现象。舌咽神经痛发病率明显低于三叉神经痛和面肌痉挛可能与其自身解剖特点有关，GUCLU等[6]研究发现舌咽神经中央髓鞘的长度和体积远短于或小于三叉神经和面神经。

微血管减压术应用于治疗舌咽神经痛取得了良好效果[7-10]。临床上一般认为术后BNIⅠ、Ⅱ级的疗效为优良，本组患者术后第1天均达到了优良效果。经过6月～7年随访，14例(82.3%)患者疗效达到优良。且患者术后第1天即时效果与长期效果不存在差异，表明微血管减压术治疗舌咽神经痛可以取得长期疗效。

桥小脑角区神经血管解剖结构复杂，舌咽神经较三叉神经和面听神经更细易损伤，椎动脉、小脑后下动脉的穿支动脉多，这些因素导致微血管减压手术难度大，并发症发生率高。舌咽神经微血管减压术并发症发生率为5.9%～16.2%[7-9,11]，主要是吞咽困难、声音嘶哑、面瘫、脑脊液漏、颅内感染等，其中大部分是短暂颅神经功能障碍，永久性颅神经功能障碍很少发生。死亡事件很罕见，死亡案例大都发生在2000年之前[7,11]。本组病例中有4例患者术后早期出现并发症，3例完全恢复，1例遗留永久性面瘫及面部麻木。永久性面瘫与面部麻木的原因可能是术中面神经根部出血予以电凝止血导致面神经损伤。后期随访中，1例患者出现了迟发性咽部不适，或许与蛛网膜粘连、植入的棉垫压迫舌咽神经及炎症等有关。

本组病例中3例患者合并三叉神经痛，1例患者合并三叉神经痛和面肌痉挛。同时合并多种颅神经疾病的发生率很低，约占颅神经疾病3%左右，比较常见的是三叉神经痛合并面肌痉挛和三叉神经痛合并舌咽神经痛，也有极少数同时合并三叉神经痛、面肌痉挛、舌咽神经痛[12-13]。现有研究表明微血管减压术仍然是治疗这类疾病的首选，手术要点是解剖操作由近端向远端依次推进[13-14]。

总之，对于药物难治性舌咽神经痛，微血管减压术可取得良好治疗效果，手术安全性高，复发率低，术后永久并发症少。