医养结合模式下延续性护理的应用现状

黄海群,董海燕

(湖州师范学院医学院,浙江 湖州,313000)

随着经济社会的发展，中国的人口老龄化程度日益严重。据国家统计局统计数据显示，2000年，我国65岁及以上老年人口占总人口比重达7.0%，这标志着我国正式步入老龄化社会(国际标准规定65岁及以上的人口所占比重达7.0%的国家或地区称之为人口老龄化社会)。随着生活水平的提高、医疗保健和技术的进步、生育率下降和老年人的预期寿命延长，2018年末我国65岁及以上老龄人口所占比重达11.9%，人口老龄化正处在一个快速发展的时期。人口老龄化带来的其中一个影响是，越来越多的老年患者需要从不同医疗机构的服务提供者和不同的护理环境中获得广泛的健康和老年护理[1]。目前，我国医疗资源紧缺，医疗资源分配不均衡，而老年人在医院接受短暂的治疗后回归社区、家庭或者养老机构后仍有接受相应治疗和延续性护理的需求。《国务院关于加快发展养老服务业的若干意见》《关于推进医疗卫生与养老服务相结合指导意见的通知》等政策文件中明确提出积极推进整合有限的医疗卫生与养老服务资源，促进医疗卫生资源进入养老机构、社区和居民家庭，推动医养融合发展[2]。本文就医养结合模式下延续性护理的应用进行综述，以期为促进医养结合模式下延续性护理的应用发展提供参考依据，以促进医疗卫生与养老服务资源的优化利用，促进老年护理事业的发展。

1 医养结合模式与延续性护理的概念

医养结合强调在政府统筹规划下整合现有资源，由受过专业培训的医护人员对慢性病、半失能、失能、肿瘤晚期的老年患者提供医疗、康复、生活照料、 心理疏导、临终关怀等为一体的综合服务模式，在多种慢性疾病照护以及养老护理中得到推广应用[3]。美国老年医学会 (AGS)认为延续性护理是：设计一系列的护理活动，以确保患者在其他健康照护场所或不同层次健康照护单位组织之间转移时，所接受的健康服务具有协调性和连续性[4]。Haggerty等[5]对延续性护理的含义从下面3个不同维度进行阐述：①信息的延续：对患者信息(过去事件和个人情况)的连续使用，保证提供的及时性；②管理的延续：对患者不断变化的需求做出相应的处理，针对患者的健康情况实施一种持续、一致的管理方法；③关系的延续：患者与一个或者多个医疗机构之间保持连续的治疗性关系。老年人通常接受许多医疗机构的治疗，并在医疗机构内频繁转移。越来越多证据表明，他们特别容易受到护理中断的影响，因此，最需要延续性护理服务，高质量的延续性护理对患有多种疾病和复杂治疗方案的老年人及其家庭照护者尤其重要[6]。

2 延续性护理的应用模式

2.1 以医院为主的延续性护理模式

基于人文关怀理论和整体护理理论之上，为满足出院患者的需求而开展的延伸服务，使医疗护理服务不再仅仅局限在患者住院过程中，而是延伸到其出院后的继续治疗和康复中[7]。医院通过制定出院计划、对患者再入院风险进行评估、给予出院前健康指导，以及通过电话随访、家庭访视、个案管理等方式提供院外健康教育指导、专业建议及技术支持等[8]。此外，从患者需求角度出发，设立护理专科门诊可满足患者对延续性护理服务的需求。目前我国三级医院已普遍开设护理专科门诊，许多患者在出院后仍有治疗护理的“刚性需求”，这些专科门诊的开设能有效保障患者治疗的延续性[9]。随着社会的进步发展及人们对健康的期望值和需求的不断提升，延续性护理的发展必将成为医院发展中的重要组成部分[8]。

2.2 以医院为基础社区相结合的延续性护理模式

医院将出院后患者的相关信息提供给社区卫生服务机构，能够与社区卫生服务中心快速、有效地衔接，及时完成对患者出院时的病情、功能障碍情况、心理状态、家属的照护能力等的评估与交接，掌握患者基本情况，包括患者基本资料、社会文化背景、病史、睡眠情况及饮食习惯等，初步建立治疗医患关系，将搜集到的信息建立档案，保证对患者的健康状况实施连续、一致的管理[10]。《国务院关于发展城市社区医疗服务的指导意见》中明确提到要建立分级医疗和双向转诊制度，实现“小病在社区，大病去医院，康复回社区”的良性循环[8]。此外，医院对社区护理人员进行培训和技术支持，为患者转入社区能够继续接受规范化的延续性护理奠定基础[10]，既能促进社区资源的有效利用，同时也能保障患者得到优质的延续性护理。

2.3 医院-社区-家庭的延续性护理模式

医院-社区-家庭的延续性护理模式是延续性护理模式的创新型体系，在该模式下，医院提供准确的诊疗，护理院、社区提供全科医师、康复师、理疗师、心理咨询师、护士等基本服务团队，加上家庭护理员提供全方位、连续性的服务，尤其是综合医院、社区卫生服务中心和患者及其家庭成员之间的相互合作协调，最终为患者提供全面又不失个性化的、连续性的健康卫生服务[11]。越来越多的研究[10,12-13]在医院、社区与家庭相结合的延续性护理模式内开展多方面、多形式、更深入的探究，针对脑卒中、糖尿病、高血压、冠心病、炎症性肠病、肿瘤、尿毒症等慢性疾病，采用专题讲座、沙龙会、同伴支持小组模式、健康教育视频、小册子、微信平台和APP健康助手知识推送、电话随访或家访的方法，实施脑卒中功能锻炼、腹透患者家居护理、留置胃管的居家指导、造口护理、疾病自我检测、PICC置管后自我护理、饮食与用药指导、心理和精神护理等护理干预。这些活动的开展，给家庭护理人员提供专业的健康知识和护理技能，使医疗护理服务走进家庭，家庭护理人员在进行护理的过程中遇到困难能及时通过社区卫生服务得到解决，社区卫生服务无法解决的可向上级医院寻求培训和技术支持。医院-社区-家庭的延续性护理服务模式充分体现了医疗资源的有效利用，促进医疗卫生服务发展的同时也提高了经济效益，更是医养结合融合发展的良好体现。

2.4 医院-养老机构的延续性护理模式

养老机构除了对老年人进行基本的生活照料外，在遵从老年人原住院医院制定的延续护理计划的基础上制定详细的延续护理实施方案，包括疾病治疗、康复训练项目、心理干预及其相应的护理措施等，建立老年人延续护理档案。通过与老年人家属建立微信群进行信息互通，让家属及时了解老年人的情况，同时利用微信平台进行健康宣教、老年护理知识传授、孝文化传播等，引导家属、社会对老年人的关注，让老年人充分感受家庭温暖和社会支持，缓解老年人的孤独、抑郁等不良心理问题，从而提高老年人的幸福感[14]。养老机构有医疗需求的患者多数为失能残障人群，通过医院与养老机构建立协作关系，当患者出现病情变化时由医师开具转诊单或通过医院绿色通道入院治疗，疾病平稳后与社区医师沟通下一步治疗护理方案转入养老机构治疗[15]。目前，医院与养老机构之间的协作模式应用尚未得到有效推广，国内对此的研究也相对较少，后续可加深对此模式的研究。

2.5 医养结合模式下延续性护理的实施

上述4种延续性护理模式均以医院为支撑，医院为老年人提供精准诊断与治疗后，老年人病情稳定转回社区家庭或养老机构，继续接受以医院提供的诊断与治疗为基础的个性化的延续性护理。当老年人出现病情变化时，可快速通过社区或养老机构与医院建立的就诊路径或绿色通道得到及时的诊治，这充分体现了分级医疗和双向转诊制度的优势。医院向养老机构、社区和家庭提供护理知识和技术支持，家庭护理员在护理过程中遇到问题时可及时向社区寻求解决，社区针对老年人存在的健康护理问题开展形式多样的教育指导活动，有利于实现“小病在社区，大病去医院，康复回社区”的良性循环[8]。

3 延续性护理的应用效果评价

有研究[16-19]表明对延续护理的应用效果评价包括以下4个方面的指标：①临床结果指标：与患者生理功能有关的指标，主要是评价其症状控制、并发症预防、疾病结局等。②患者功能指标：包括患者生存质量、日常生活活动能力以及自我效能等。③卫生经济指标：如再入院率、医疗护理费用、平均住院时间等成本和效益。④满意度指标：患者及家属对所接受服务的评价，同时也注重护理人员的感受。

Pauly等[20]研究表明延续护理可以减少认知功能障碍老年人在急性期后护理的数量和总护理成本，因此减轻了患者家庭的经济负担，同时提高优质卫生资源的利用率，促进医院、社区卫生服务的发展。老年人由于年龄较大，记忆力减退和生理功能的缺陷，加上多病共存，所需服用的药物种类和数量较多，不同药物之间的服用频次及其之间的相互作用、不良反应也存在差异，因此增加了漏服用、多服用等的用药风险。此外，在不同卫生医疗机构之间的转移，卫生服务提供者之间的有效沟通也是降低药物风险和不良后果的重要因素，Redmond等[21]和Rottman-Sagebiel等[22]研究者通过药剂师对老年人延续性护理过程中的药物应用进行干预，减少了多药治疗、药物差异以及与药物相关的不良事件的发生。Finlayson等[23]研究者进一步证实了延续性护理在老年人中的应用能降低计划外的再入院率。国内许多研究者也在老年人的糖尿病、前列腺增生、脑卒中、慢性阻塞性肺疾病等慢性疾病方面进行研究，结果显示了延续性护理干预在临床结果指标、患者功能指标、卫生经济指标、满意度指标方面取得了不错的效果[10,13,24-27]。

4 医养结合模式下延续性护理应用中的问题与对策

4.1 护理人力资源缺乏，专业知识技能欠缺

我国老年人口逐年增多，而专业老年护理人员供给却远远跟不上人口老龄化的速度，且当前养老护理员队伍存在“三高三少七低”现象，即年龄高、离职率高、工作强度高时间长，专业的系统培训少、老年高级护理人才少、缺少职业生涯发展规划，职业认同感低、社会地位低、薪资水平低及标准不统一、文化水平低、整体综合素质低、持证率低、专业知识技能欠缺等问题，这是影响老年护理发展的重要因素。《养老护理员国家职业技能标准(2019年版)》指出：“增加对养老护理员的技能要求；放宽养老护理员入职条件；拓宽养老护理员职业发展空间；缩短职业技能等级的晋升时间。未来将建立养老护理员队伍建设长效机制，开展养老服务人才培训提升行动，到2022年底培养200万名养老护理员”[28]。国家重视对养老护理员的培养能在一定程度上缓解人力资源紧缺的局面。此外，可加强医院与社区及养老机构之间的协作，完善双向转诊制度的同时，充分发挥和利用大医院的医疗优势，加强对周边卫生服务机构提供技术支持及专业知识技能的指导。

4.2 缺乏统一标准的质量评价体系

叶海波等[29]和闫博琳等[30]均采用了36条目简明健康量表(MOS SF-36)评价延续性护理在老年患者中的应用对其生活质量的影响，伊建霞[31]采用生活质量测定量表( WHO-QOL-100)评估患者的生活质量，满意度评价均采用自行设计的量表进行评价。目前，国内对延续性护理的研究中，存在采用标准随机对照试验方法进行的研究较少，使用的测量工具来源和信效度不明确，多种干预措施的实施缺乏同质性等问题，因此，研究结果的质量普遍有待提高[32]。因此，需要构建延续性护理的质量评价体系，使延续性护理的实施规范化、标准化，促进延续性护理的高质量发展。

4.3 延续性护理开展难度大

当前，延续性护理模式尚未被广大人民群众所熟知，导致很多患者对该模式缺乏信心并质疑其效果，同时考虑到自身隐私及安全性问题，很多患者及家属会拒绝让医护人员进行家庭随访，增加了延续性护理的开展难度。此外，如何保障上门随访医护人员的人身安全也需要进一步考虑。国家应该颁布相应的政策，完善医疗制度，增加资金支持，以促进延续性护理的应用和推广，提高其社会认可度[33]。此外，老年人认知功能有限，对知识的接受能力比较弱，对微信、网络平台等信息技术工具的运用存在一定的困难，导致延续性护理的内容开展形式局限、难度增大，后续研究可创新开展让老年人易于接受的方式，丰富延续性护理服务。

4.4 未充分调动老年人及其家庭的主动性

目前，延续性护理主要是以医护人员为主导的，以任务为导向，较多注重疾病。在为患者制定出院计划等一系列延续性护理服务内容的过程中缺乏患者及其家属的主动参与。Backman等[34]的研究指出老年人和其家庭成员认识到积极参与管理他们自己的延续性护理的重要性，包括延续护理期间的积极经验、获取社区资源和服务，以及后续的护理挑战。因此，延续性护理中应关注老年人及其家庭积极参与管理延续护理的需求，加强对以个人和家庭为中心的护理支持，让老人和家庭参与进来。席卫娟[35]研究指出健康教练技术主张以患者为中心，以目标为导向，促使患者建立和达到健康的目标，获得知识、技能、工具以及自信心来主动参与改变其不良的生活方式，减少潜在的健康风险，提高患者的自我管理能力，提高其生活质量，是充分调动患者主动性的具体体现。因此，延续性护理的发展应以患者及医护人员为主导，让患者及家属参与到其延续性护理的制定过程中来，充分调动患者及家属的主动性，进而提高其自我管理能力及生活质量。

4.5 医疗卫生机构之间信息畅通受限

医养结合模式及延续性护理的应用离不开医疗信息化建设的发展，医院与社区、养老机构、家庭之间的信息沟通是实施延续性护理的重要基础。目前社区及养老机构只有与医院建立协作关系，才能获取患者的诊疗信息。而且多病共存的老年人也许曾在不同的医疗机构进行就诊，回到家庭后社区医生无法及时获取患者的就诊信息，这无疑会影响延续性护理的实施，延误患者的康复。随着区块链技术在医疗领域的应用与发展，将解决医养结合模式下延续性护理应用中的信息技术瓶颈，实现患者的诊疗信息在医疗体系中无障碍流通，实现医疗信息共享[36]，使社区、养老机构能及时获取患者的诊疗信息。但当前区块链技术应用于医疗领域还处于初步发展阶段，因此未来需要加大力度促进医疗信息化的建设与发展。

5 小结

医养结合模式下延续性护理的应用在改善患者临床结局、提高卫生经济效益与满意度等方面取得良好的效果，不仅能缓解大型综合医院的就医压力，优化医疗资源的利用情况，促进社区以及养老机构卫生服务的发展，而且有利于缓解人们对养老及医疗护理问题的担忧。虽然，医养结合模式下延续护理的应用与发展仍存在许多尚未解决的问题，但随着人口老龄化的加剧和日益增长的养老护理需求，医养结合与延续性护理已引起了广大学者的关注，国家也在不断出台相应的政策，以寻求最佳的途径解决现存的问题。医养结合模式下延续性护理的应用与发展是满足当前人民日益增长的医疗与养老护理需求的重要举措，同时也是解决人口老龄化所带来的一系列问题的重要途径。