58例管道不良事件的原因分析与护理对策

谢小辉,王春红

(湖南省长沙市中心医院 肺病科,湖南 长沙,410004)

管道护理是护理重要工作之一，管道中断事件会对患者的治疗及预后产生消极影响，中断后再次插管增加了患者的感染几率、医疗风险和护理工作量[1]。本研究对2016年1月—2018年6月医院上报的58例管道不良事件进行分析，提出护理对策，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2016年1月—2018年6月本院不良事件上报系统中上报管的道不良事件58例临床资料。本院实施自愿性、保密性、非处罚性和公开性鼓励不良事件上报。其中男41例，女17例；年龄1个月～94岁；置管时间65 min～167 d；内科33例，外科18例，ICU7例；意识清醒29例，意识异常20例，镇静8例，精神分裂症1例；脱管后重新置管30例，未再插管23例，管道滑脱5例。

1.2 方法

对上报的58例管道不良事件的临床资料进行整理，上报内容包括患者姓名、年龄、科室、管道名称、固定方法、置管与拔管时间、有无约束、发生时的意识及精神状态、发生时是否使用镇静剂、生活自理能力评分、是否进行健康教育、有无陪护及是否与护理行为相关等，对上报的不良事件进行回顾性分析。

2 结果

2.1 管道不良事件中的管道类型及数量

58例管道不良事件中的管道类型以胃管最为常见，占比27.59%，见表1。

表1 58例管道不良事件中的管道类型及数量

2.2 管道不良事件发生的人群特征 58例管道不良事件中，以一级护理(79.31%)、清醒(50.00%)、躁动及意识异常(34.48%)、重度功能障碍(75.86%)、有陪护(79.31%)的患者居多，见表2。

2.3 管道不良事件发生的原因

58例管道不良事件发生的原因以无约束自行拔管(34.48%)、家属松解约束带自行拔管(22.41%)、固定不到位(10.34%)为主，见表3。

表2 58例管道不良事件发生的人群特征

表3 58例管道不良事件发生的原因分析

2.4 管道不良事件发生的时间分布

58例管道不良事件发生的时间主要集中在晚班(36.21%)、夜班(36.21%)，见表4。

表4 58例管道不良事件发生时间分布

3 讨论

3.1 管道不良事件原因分析

3.1.1 护理相关因素

3.1.1.1 护理人力资源不足： 本组58例管道不良事件中有42例管道不良事件发生在晚班、夜班，其中21例发生在夜间。分析原因可能包括以下几点：①此时值班护士较少，相对人力资源不足，且护士忙于完成本班职责，巡视流于形式，观察不细致，未能及时发现管道脱出安全隐患；②值晚夜班的护士以低年资护士居多，其临床经验不足，对护理评估不到位、沟通能力不足，影响了护理质量[2]；③夜间植物神经功能不稳定，患者在醒-睡交替期容易出现恍惚状态，且对异物刺激敏感性增高，易产生一过性认识混乱而发生拔管。

3.1.1.2 护患沟通不良，健康教育不到位： 护患沟通不良是所有严重差错事件发生的第一原因。本组58例管道不良事件中有29例清醒患者、31例实施约束的患者，31例约束患者中有13例因陪护擅自松开约束而导致管道拔出。这与健康教育中护理人员对患者及陪护的宣教不到位，未将留置导管的意义、目的、重要性及使用约束具的目的、管道脱出的后果进行告知，未得到患者及家属理解及配合，导致患者及陪护配合性差有关。

3.1.1.3 评估不到位，安全意识不强： 在临床实践中，若护士对患者的评估不全面，遗漏一些有价值的护理资料，则易形成护理安全隐患[3]。本组研究中有36例管道不良事件与护理行为相关，说明护士未能准确评估患者管道脱出的高危因素，未及时采取针对性措施，或已经采取措施但不当或不到位。①患者认知：58例不良事件中清醒患者占50.00%，这与在临床工作中护士过于相信清醒患者的自我控制能力，未评估患者及家属对管道的认知，未针对性地采取预防措施有关。②患者意识：本组研究中有8例患者实施了镇静但患者仍然躁动，这与当班护士对患者的镇静深度评估不到位有关。③患者舒适度：本组研究中胃管的脱出发生率最高，占27.58%，主要是由于胃管是综合性医院最为常见的管道。胃管脱出一方面与胃管置入后作为异物不断刺激而导致患者的舒适度改变有关，另一方面与患者鼻部分泌物没有及时得到清除而导致管道松脱有关。

3.1.1.4 管道固定不牢或不到位： 管道固定不牢或不妥当是管道风险的重要因素之一[4]。本研究中有2例引流管缝线脱落未重新固定；有3例胸腔积液患者在使用中心静脉置管引流积液时没有使用缝线固定而仅用敷贴固定；有3例不良事件是由于固定的胶布较松且没有及时更换导致的。

3.1.2 患者相关因素

3.1.2.1 患者的生理： 本研究中显示有44例重度功能障碍的患者者发生管道不良事件，占75.86%。由于部分老年患者生理功能降低，记忆力减弱，且受疾病的影响生活自理能力下降，虽然医护人员多次进行健康教育，但其仍不能完全掌握带管的注意事项，导致非计划性拔管事件的发生。此外，部分患儿年龄小，控制能力和配合度较差，不良事件发生风险也会增加。

3.1.2.2 患者的心理： 本研究显示有13例因患者家属松解约束带自拔管道，占22.41%。由于部分患者不重视管道的作用，忽视了管道的注意事项，且在带管过程中患者家属会因与己无关、粗心、敷衍等心理因素护理不当导致意外事件的发生。此外，部分老年患者有不服老的心态，往往因逞能的心理作用而不愿让他人帮忙，也存在意外发生的风险。

3.1.3 管道相关因素

与管道相关的因素主要为管道的类型。本研究中有1例患者因鼻部不舒适而拔管，引流管的质地会影响患者的舒适度，因此，建议厂家对现有的引流管加以改进，开发出更舒适、质地更软的引流管。本研究中有16例带胃管患者发生管道不良事件，这与胃管给患者带来严重的不适感有关[5]。

3.2 护理对策

3.2.1 合理安排护理人力，实行弹性排班

护士长根据患者总数、危重患者数、护理工作难易程度、技术要求及护士的能力合理搭配人力资源，针对晚夜班易发生管道不良事件的特点适当增加晚夜班护士，充分利用有限的护理人力资源，满足临床护理需要，确保患者安全。

3.2.2 加强健康教育和沟通

良好的宣教和沟通可以有效避免患者非计划性拔管的发生，降低不良事件发生的概率[6]。首次置管后，应同时做好清醒患者和陪护者宣教，向其详细讲解留置管道的目的、方法、重要性、留置时间、日常护理以及活动、翻身时管道的保护及管道脱出的后果，并在置管的第2天对患者、陪护进行督查，了解其知识掌握程度，积极鼓励陪护参与管道的安全管理。另外，主管医生与患者之间的沟通、教育也非常重要。

3.2.3 加强培训，提高护士导管管理能力

加强对高发不良事件的管道及易脱出管道的管理，如气管插管、胃管、PICC管、尿管，加强固定，并做好宣教。专科护士严格掌握拔管指征，及时、主动观察患者病情，积极与医生沟通，及时拔管。2016年医院设立管道护理质量小组，小组成立以来对全院管道标识做了进一步规范，制定了高危导管风险评估表，对重点人群加强评估和观察，并对各级导管制定了相应的护理措施，有效指导了临床护士的工作，特别是对低年资护士起到很好的指导作用。

3.2.4 成立管道护理质量小组，强化安全风险意识

加强管道风险教育可以提高护理人员管道护理技术的掌握情况，降低管道风险[7]。本院成立了管道护理质量管理小组，对全院管道不良事件进行原因分析及讨论，总结经验教训，对工作中不足进行持续改进，提出防范措施，从而提高了护理质量和护理人员风险意识。此外，本院每个季度对全院各科的管道联络员进行培训，每年对全院护士进行管道知识培训，及时组织学习管道护理新理念，提高了护士的管道护理理论及技能水平。

3.2.5 妥善固定管道

管道应固定于患者可触及的范围之外，必要时予软枕、浴巾隔开管道防止拔管[8]。对所有管道均采用双重固定法，以固定牢靠、不损伤患者皮肤为原则。应根据患者的置管情况、管道材质选择不同种类的胶带或专用固定贴进行固定。胶带可裁剪成“人”“工”“爪”字型，采用高举平台法进行固定，多根管道尽量放置在患者同一侧。

3.2.5 合理镇静及约束

合理使用镇静剂，降低患者不适感。对不能配合的患者适当约束，并告知注意事项及风险，取得患者及家属的配合。对意识障碍的患者在其清醒的第一时间应及时告知约束的作用，取得配合。

3.3 小结

导致管道脱出的原因是多方面的，其后果严重，也给医疗安全埋下了隐患。作为护士应坚持以人为本的服务理念，对留置管道患者做好风险评估、妥善固定、完善标识、加强巡视及交接班、做好健康教育及沟通、有效约束、及时拔管，将管道不良事件的发生风险降到最低，提高管道护理质量，保障患者及护理安全。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。