1例颅内动脉瘤破裂术后患者多模式监测下护理体会

王文娟,胡 娜,张 晴

(华中科技大学同济医学院附属同济医院 神经外科,湖北 武汉,430030)

颅内动脉瘤是脑动脉壁的异常膨出部分，是引起自发性蛛网膜下腔出血的最常见原因，任何年龄均可发病，40～60岁常见。按其发病部位，4/5位于脑底动脉环前半，以颈内动脉、后交通动脉、前交通动脉者多见；脑底动脉环后半者约占1/5，发生于椎基底动脉、大脑后动脉及其分支。颅内动脉瘤破裂时，常有前驱症状如头痛，继之发生出血症状，表现为剧烈头痛、烦躁、恶心呕吐等脑膜刺激征，随之出现颅内压增高。颅内动脉瘤的“破裂”常是产生严重症状甚至死亡的主要原因。

1 临床资料

患者男性，55岁，因突发剧烈头痛伴昏迷3 h急诊入院。入院立即行急诊CT，初步诊断：颅内动脉瘤破裂、蛛网膜下腔出血、高血压。患者急诊行颅内动脉瘤夹闭术、颅内血肿清除术、暂时性气管切开术。患者术后昏迷，瞳孔左侧3.0 mm，光反射减弱，右侧3.0 mm，光反射减弱；格拉斯哥昏迷量表评分6分：睁眼反应：1分；言语反应：1分；运动反应：4分。患者术后转入神经外科监护病房，气管切开处呼吸机辅助呼吸，同步间歇指令通气(SIMV)模式，根据患者体质量给予潮气量450 mL，呼吸频率15次/min，氧浓度50%。心电监护提示患者生命体征平稳，有2～3次/min自主呼吸。患者术后带入脑室外引流管一根，引流脑脊液。术后第1天通过留置鼻胃管鼻饲流质营养液。手术当天留置尿管，记录24 h出入量。患者治疗1个月后，GCS评分睁眼反应4分，言语反应1分，运动反应4分，神志模糊，转入普通病房继续做恢复期康复治疗。

2 护理

2.1 神经外科一般专科护理

2.1.1 基础护理： ①患者安置在神经外科监护病房，24 h专人护理，保持环境安静，病房湿度、温度适宜。②患者使用气垫床，减少皮肤受压，护士协助患者每2 h翻身1次，保持皮肤清洁，肢体功能位，预防肢体废用。③每日2次口腔护理、会阴护理，预防感染。④床边B超排查患者有无下肢深静脉血栓形成，预防性使用弹力袜，促进静脉血液回流。

2.1.2 专科护理： ⑴气道护理：①切口护理：气管切开切口每日3次使用双氧水加生理盐水清洗，更换敷料；②吸痰护理：根据患者咳嗽反射及痰液的性状、量及时给予吸痰，每次吸痰时间小于15 s[1]；③气道湿化：使用灭菌纯化水湿化气道，预防痰痂形成。⑵管道护理：脑室外引流管用专用固定装置妥善固定，控制24 h脑脊液引流量小于200 mL，观察脑脊液的颜色、性质、量。⑶营养护理：术后第1天通过留置鼻胃管鼻饲流质营养液500 mL，调节输注速度为30 mL/h，严密观察有无腹胀、腹泻、消化不良症状。鼻饲前吸痰、清洁气道，抬高床头30°，防止返流发生。⑷颅内动脉瘤术后常规护理：①用药护理：术后给予尼莫同注射液持续微量泵注射，预防动脉痉挛导致的再次出血；给予盐酸右美托咪定注射液持续微量泵注射，预防患者因躁动不安导致的再出血；给予丙戊酸钠注射液持续微量泵注射，预防癫痫的发生。②病情观察：颅内动脉瘤术后需使用镇静药，使患者病情的变化不易被观察，护理中每小时观察记录患者瞳孔、肢体反应及生命体征，发现异常及时处理。③血压管理：颅内动脉瘤术后血压的控制对于预防再出血至关重要，因此应严密监测患者的血压变化、指导患者正确合理地使用降血压药物[2]。应注意血压过低，可能造成血流减慢、脑灌注不足，导致脑梗死的发生。结合该例患者既往有高血压病史，术后使用佩尔地平注射液微量泵注射，严密监测血压，控制收缩压/舒张压水平120～140 mm Hg/60～90 mm Hg。

2.2 多模式监护下个案护理

2.2.1 颅内压监测： 颅内压监测是指监测颅腔内容物对颅腔壁的压力，需要将颅内压检测探测仪探头置于颅内，将探头置于额部及枕部，通过传感器将颅内压的波形传至工作站，从而完整地了解颅内压的变化情况。通过分析患者颅内压的变化，可以帮助判断患者的伤情，从而指导治疗和预后。颅内压正常范围在15 mm Hg以下，该例患者术后1周内颅内压维持在15～40 mm Hg，遵医嘱每隔4 h予20%甘露醇125 mL快滴降颅压，同时，根据颅内压监测结果及时调整甘露醇的用法及用量[3]。

2.2.2 有创动脉血压监测： 有创动脉血压监测是指将动脉导管置入动脉内直接测量动脉内血压的方法。正常情况下，有创动脉血压比无创血压高2～8 mm Hg，危重患者可高10～30 mm Hg。术后有创血压监测能够准确反映患者的平均动脉血压动态变化，及时对患者外周血管阻力、心肌收缩力、体内血容量等进行判定，从而指导临床采取相应的抢救措施[4]。该例患者手术后1周停用降压药后静脉血压维持在收缩压/舒张压84～100 mm Hg/50～72 mm Hg，经正常补液治疗后，患者血压无明显升高。因该例患者颅内压处于中度升高，为防止颅内压升高导致脑疝，必须使用降颅压药物，这势必影响患者的血压水平，导致患者周围循环系统灌注不足。因此，行有创动脉血压监测，通过在患者桡动脉留置动脉导管，持续监测动脉血压测量结果，结合颅内压监测结果来判断脑灌注压(CPP)，指导临床治疗及用药。通过计算平均动脉压，结合颅内压可以计算得出CPP=平均动脉压-颅内压(正常70～100 mm Hg)。低CPP使血流减慢，局部脑组织血液供应不足，可导致脑梗塞，长期低CPP可发展为大面积的脑梗死，可能加重患者病情。为提高该例患者的CPP，在充分补液的基础上使用多巴胺，该例患者术后收缩压控制在120～140 mm Hg、舒张压控制在正常范围，有效预防了脑梗死的发生。

2.2.3 中心静脉压(CVP)监测： 考虑到患者术后恢复周期长、静脉血管条件差，动脉瘤术后需要大量补液以增加血容量，维持血压和血液高稀释度。术后第1天行锁骨下深静脉穿刺置入中心静脉导管(CVC)，同时行CVP监测。每小时监测患者CVP 1次，动脉瘤术后早期为减轻脑水肿需应用大剂量脱水剂，如果CVP过低，易引起低血压、血容量不足，造成急性肾功能衰竭。CVP监测可以防止单位时间内大量液体输入造成的急性肺水肿或脑水肿加重[5]。

2.2.4 多模式监测的应用： 该例患者术后2周拔除脑室外引流管及颅内压监测管，复查CT示颅内水肿未完全消退，无再出血。颅内压监测移除后，患者神志昏迷，格拉斯哥昏迷量表评分睁眼反应3分，言语反应1分，运动反应4分，较术前明显改变。患者目前血压维持在正常范围，停用多巴胺，持续有创动脉血压监测，通过CPP、平均动脉压可计算患者颅内压水平，患者颅内压维持在4～20 mm Hg。患者恢复期病情稳定。

3 讨论

颅内动脉瘤破裂出血危及患者的生命安全，术后实施多模式的监测为了解患者潜在的病情变化提供了依据，使护理工作不再流于单纯的生命体征监测，而更加有预判性，使护士主动参与危重症患者的救治。

利益冲突声明：作者声明本文无利益冲突。