连续性血液净化抢救汽车防冻液致迟发性极重度酸中毒老年患者1例

张园阳，周祖莲

重庆市黔江中心医院肾内科，重庆 409099

汽车防冻液是由防冻添加剂及防止金属产生锈蚀的添加剂和水组成的液体，目前国内外市场上所出售的防冻液几乎都是乙二醇型，其性状与水相似，无色、无臭，有甜味，易出现因误服而中毒，严重的可导致死亡。2018年8月28日，重庆市黔江中心医院收治了1例致死量防冻液中毒患者，现报道如下。

1 临床资料

患者，女，83岁，因恶心呕吐4 h，一过性晕厥1次于2018年8月28日17：04急诊入院。约入院前8 h，患者误服汽车防冻液约150 mL，当时无不适症状。约数小时后出现频繁恶心及呕吐不适，呕吐物可见鲜血，量约10 mL，伴头昏、乏力，短暂性晕厥1次。既往有高血压、 冠心病、慢性支气管炎等病史10余年。入院查体：体温36.2 ℃，脉搏68次/分，呼吸19次/分，血压183/69 mm Hg，神志清楚，精神差，表情痛苦，不言语，双肺呼吸音清晰，心脏查体未见明显异常，上腹部轻压痛，生理反射存在，无病理反射。因患者不耐受，故洗胃不彻底。入院后急查血常规：白细胞计数17.15×109/L、中性粒细胞88.6%、红细胞计数5.16×1012/L、血红蛋白126 g/L；肝功能指标：丙氨酸氨基转移酶19.9 U/L、天门冬氨酸氨基转移酶26 U/L、总蛋白87.4 g/L、清蛋白51.4 g/L、总胆红素5.4 μmol/L、直接胆红素1.6 μmol/L；肾功能指标：尿素氮3.69 mmol/L、肌酐75 μmol/L、尿酸316 μmol/L；电解质：钾5.22 mmol/L、氯99.23 mmol/L、钠135.71 mmol/L、钙2.43 mmol/L；尿常规：茶色、浑浊，尿蛋白定性++、定量1.0 g/L，尿葡萄糖+/-2.8 mmol/L，尿酮体定性+、定量2 mmol/L，尿隐血+++、红细胞13 157.4个/μL、结晶3 483.7个/μL、草酸钙结晶高倍视野+、不明结晶+++；头胸腹CT示：脑萎缩，双侧脑室周围脑白质脱髓鞘改变；支气管炎表现，右肺中叶少许感染，心包少量积液，主动脉及冠状动脉钙化；双肾轻度积水。予以禁食、禁饮、心电监护及血氧饱和度监测，吸氧，奥美拉唑静脉滴注抑酸护胃，硫糖铝保护胃黏膜，大量补液促进毒物排出及对症等治疗。

患者入院后约6 h(误服防冻液后约14 h)后出现呼吸急促，意识呈浅昏迷状，急查血气分析提示：pH值6.945、氧分压126 mm Hg、氧合指数600，乳酸值过高无法显示，血钾5.1 mmol/L，立即予深静脉置管行连续血液净化治疗48 h，静脉滴注碳酸氢钠纠正酸中毒，抗菌药物抗感染，控制血压，动态随访肝功能、肾功能、心肌酶谱等未见明显进行性损伤；患者意识逐渐恢复，随访血气分析提示酸中毒逐渐纠正，乳酸逐渐降至正常。出院时复查血常规、肝功能、肾功能、电解质、凝血功能均正常，尿常规提示尿蛋白+，草酸钙结晶消失。患者一般情况可，院外随访3个月，肝肾功能、血常规、电解质等均未见明显异常。

2 讨 论

目前常用的防冻液成分主要为乙二醇，容易经过消化道吸收。有文献报道，成年人一次口服乙二醇70～100 mL就有可能导致中毒死亡[1 ]。乙二醇中毒的主要特征是中枢神经系统损害、代谢性酸中毒、尿中草酸钙晶体沉积和急性肾损伤，几乎所有的器官系统都会受到影响，导致多系统器官衰竭[2]，严重的可导致死亡。乙二醇进入人体可代谢为乙醇酸、乙醛酸、草酸和乳酸等，乙醛酸能抑制糖酵解和三羧酸循环，从而影响神经系统；草酸可与Ca2+结合形成草酸钙结晶，并沉积于心、肺、脑、肾等处，沉积于肾脏可出现血尿、蛋白尿、管型尿，并出现少尿及无尿，导致急性肾损伤[3]；因此，乙二醇的中间产物草酸在肾脏损伤中起十分重要的作用，乳酸则进一步加重酸中毒[4]。代谢性酸中毒分为轻、中、重、极重度，碳酸氢根值小于14 mmol/L，或者pH值小于7.25为重度中毒；碳酸氢根值小于7 mmol/L，或者pH值小于6.8为极重度中毒[5]。对于重度和极重度，都可以造成脏器的功能损害，特别是呼吸和心跳的异常，会导致迅速死亡，要积极救治。本例患者有明显的中枢神经系统改变，意识昏迷，深大呼吸，尿常规见血尿、蛋白尿、草酸钙结晶，与上述研究相符。

对于乙二醇急性中毒，有研究者提出，如果发现时间超过4 h，则大部分乙二醇已经进入肠道或吸收进入了体内，洗胃效果欠佳[6]。甲吡唑因与醇脱氢酶有高亲和性，有迅速降低血药浓度、不良反应小等优点，是治疗乙二醇中毒的首选，由于我国尚未批准进口，尚不能实际应用[7]。乙醇能与乙二醇竞争结合乙醇脱氢酶，但因我国绝大多数医疗机构不具备监测血液中乙醇浓度的技术手段，且乙醇过量对中枢神经系统也具有毒性作用，限制了其实际应用[8]。血液透析可以有效清除乙二醇及其毒性代谢产物，血液透析和碳酸氢钠纠正代谢性酸中毒，是目前临床上救治乙二醇急性中毒的主要技术手段[9]。值得警惕的是，由于防冻液中毒初期患者可能各项生化检验指标均无异常，且可能延迟至12 h以上才出现神经精神障碍[10]，故部分临床医生可能误判患者病情的轻重，未能早期采取血液净化治疗。本例患者误服150 mL的防冻液14 h后才发生神经系统表现，同时发生延迟性的极重度酸中毒。一般说来，极重度酸中毒存活率极低，本例患者发生极重度酸中毒后，采取连续性血液净化治疗，效果良好且无后续的器官衰竭，在本院尚属首例。分析可能与乳酸及乙二醇的迅速清除有关系，防冻液中毒所致的乳酸升高与临床上常见疾病所致的乳酸升高原因不同，血液净化治疗迅速清除乳酸与乙二醇后，只要机体内无新的乳酸产生，即便是极重度酸中毒，预后也相对较好。笔者认为，一旦断定患者误服乙二醇，应考虑早期开展血液透析。密切监测血气分析变化，对于已经出现代谢性酸中毒和急性肾衰竭的患者，及时进行血液透析治疗，关系到患者的生命及预后。防冻液所致的重度或极重度酸中毒，任何时候都应该积极进行血液净化治疗。