自体动静脉内瘘锻炼器在促进动静脉内瘘成熟中的应用

文雪仙 温桂芬 李芸 周东容

(广东省深圳市人民医院手显微血管外科，广东 深圳 518000)

自体动静脉内瘘是维持性血液透析患者首选的血管通路。如患者未在维持性血液透析前进行有计划的内瘘成形术，则需应用中心静脉导管作为临时血管通路[1]。而留置中心静脉导管易导致中心静脉狭窄、静脉血栓、导管相关性血流感染等多种并发症。导管功能不良会导致透析不充分，增加患者住院次数和延长住院时间。所以，提高内瘘的成熟率和缩短成熟的时间尤为重要，是内瘘成形术后的护理研究重点。鉴此，笔者设计了自体动静脉内瘘锻炼器，探讨可测压控压手部阻力锻炼为原理的自体动静脉内瘘锻炼器能否促进自体动静脉内瘘的成熟，现报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料 选择2016年3月-2017年9月在我院行自体动静脉内瘘成形术，并在我中心行维持性血液透析患者60例。纳入标准：(1)患者认知能力正常，无沟通障碍。(2)均采用端侧吻合术式的前臂桡动脉-头静脉内瘘。(3)内瘘成形术后未发生感染，愈合良好，术后3 d超声筛查头静脉主干>3 mm。(4)患者具有运动及后续锻炼的执行能力。按透析号前后排序，将单号分为对照组，双号分为观察组，各30例。本研究经我院伦理委员会批准，所有患者均签署知情同意书。两组患者一般资料比较差异无统计学意义(P> 0.05)，具有可比性，见表1。

表1 两组患者一般资料比较

1.2方法

1.2.1对照组 在术后1周按常规握拳锻炼，每次3～5 min[1]。术后2周对照组挤压握力器进行内瘘功能锻炼，每次5～10s，缓慢放松，重复上述动作，3～5 min/组，10～20组/d。

1.2.2观察组 采用本专利产品可测压控压自体动静脉内瘘锻炼器进行锻炼，锻炼方案和对照组相同。

1.2.2.1自体动静脉内瘘锻炼器的设计 自体动静脉内瘘锻炼器组成包括握力装置、血压袖带、压力显示装置。见图1。

注：1.袖带；2.魔术贴；3.魔术贴钩面；4.气囊；5.小扣带；6.金属扣；7.软管；8.接头；9.橡皮球；10.压力表图1 自体动静脉内瘘锻炼器结构示意图

1.2.2.2自体动静脉内瘘锻炼器的使用 佩戴锻炼器握力时，上臂袖带同时加压并有压力显示，松开握力器时，袖带压力同时释放，操作简单易掌握。

1.3观察指标 (1)用超声仪测量内瘘术后3 d及术后第4周头静脉血管直径、血流量，测定的位置选取距离内瘘吻合口大约3～5 cm处。(2)内瘘成熟的判断标准：测定自然血流量超过500 mL/min，直径≥5 mm[2]，内瘘首次穿刺无异常，透析泵控实际血流量>200 mL/min。(3)内瘘并发症：包括内瘘成熟后发生内瘘血管狭窄、血液透析时血流量不足(血流量<200 mL/min)、假性动脉瘤形成、内瘘堵塞等。(4)患者内瘘锻炼依从性(术后2周测定)：自行设计锻炼依从性调查表，每次锻炼是否达到3 min：每次握力器是否坚持5 s；每天锻炼是否达到10组(30 min)3个项目。超过3d没有按3项要求完成者退出本研究。

2 结果

2.1两组患者头静脉血流量、头静脉直径、内瘘成熟率、内瘘成熟时间及内瘘并发症比较 见表2。

表2 两组患者头静脉血流量、头静脉直径、内瘘成熟率、内瘘成熟时间比较 例

注：*为χ2值。

观察期间两组患者均未发生内瘘血管狭窄、血液透析时血流量不足、假性动脉瘤形成、内瘘堵塞等并发症，仅观察组发生1例穿刺后皮下出血。

2.2两组内瘘未成熟率分析 经过8周的未成熟率分析，观察组未成熟率为20.0%，对照组为43.3%，经Log-rank 检验，两组未成熟生存曲线有统计学意义(χ2=0.45，P=0.006 7)。 结果显示内瘘成熟率观察组高于对照组。见图2。

图2 两组未成熟生存曲线

3 讨论

3.1自体动静脉内瘘是维持性血液透析患者的“生命线” 自体动静脉内瘘成熟一般需要4～12周[3]。中国血液透析用血管通路专家共识[2]建议最好在手术8～12周以后开始穿刺使用。日本关于血管通路的最新指南[4](2015年英文版)提出了内瘘成熟取决于皮下静脉血管的充盈度、深度和血流量，术后2～3周内瘘成熟后即可进行穿刺。据统计，AVF术后穿刺的平均时间：日本25 d，意大利27 d，德国42 d，英国96 d，美国98 d，但该时间可能与各国首次透析的血流量不同有关。日本160 mL/min，欧洲各国200～265 mL/min，美国300 mL/min[4],该指南认为如果内瘘血流量超过500 mL/min，并考虑到深静脉置管可能带来的风险，术后l4d左右行内瘘穿刺是可行的。

3.2自体动静内瘘脉锻炼器可提高成熟率 NKF-K/DOQI 2006指南[5]指出，AVF术前及术后的手功能锻炼有助于增加血流量及肌肉质量，促进静脉隆起、减少皮下脂肪。明确指出术后手功能锻炼对内瘘的作用。国内现有共识或指南尚未对促进内瘘成熟而进行内瘘侧肢体锻炼来促进内瘘血管扩张和动脉化做出明确指引，对上臂捆扎止血带或血压表袖套的的压力、持续时间和次数尚无明确规范。为此，本研究中患者使用自体动静内瘘脉锻炼器进行内瘘锻炼的方法内瘘成熟率更高，成熟时间缩短。

3.3自体动静内瘘脉锻炼器优势 研究[6]表明，手部阻力锻炼能增加动静脉内瘘早期成熟率以及远期使用时间。但患者独立上臂捆扎止血带进行内瘘锻炼有一定困难，且无法同时测量压力，锻炼时间较限制，不舒适感明显。故大部分血液透析患者仅是使用握力器进行锻炼，锻炼效果难以保证。止血带处压力比动脉压力相加30%能达到肢体阻断血流的效果[7]，但充气压力不可过大，故我中心设计的内瘘锻炼器使用特定的止血袖带,可直接测得上肢止血带处的压力，并可控制压力。患者施加小于收缩压的压力阻止静脉血流，不阻断动脉血流，保护内瘘又增强锻炼效果，副作用少，提高内瘘成熟率，缩短内瘘成熟时间。

综上所述，维持性血液透析患者在透析之前进行有计划的内瘘手术非常关键。但目前国内很多患者仍是需要中心静脉导管作为过渡。自体动静脉内瘘成熟需要较长时间，对于急需行血液透析的患者来说，我中心探索使用内瘘锻炼器的方法使内瘘成熟率增加，成熟时间缩短，副作用少，对促进自体动静脉内瘘成熟有效，具有较好的临床价值，但本研究样本量较少，结果具有一定局限性。