锥形束CT介导下超声骨刀联合微创技术拔除下颌阻生第三磨牙的效果研究

赵 炜，胡砚平，叶明福，杨绿丽

(1.厦门医学院附属口腔医院口腔颌面外科，福建 厦门 361000；2.厦门医学院附属口腔医院口腔种植科，福建 厦门 361000；3.厦门医学院附属口腔医院口腔放射科，福建 厦门 361000)

第三磨牙(IMTM)，尤其是水平或埋伏阻生的下颌第三磨牙拔除手术是一项流程复杂的操作，和普通拔牙术相比，其手术并发症发生的风险更高。临床上常见的手术并发症有断根、下牙槽神经损伤、张口受限、干槽症及肿痛明显等。既往临床多采用的根尖X线片与曲面断层X线检查受到二维重叠影响，难以在拔除术前实现对IMTM和下颌管位置关系的精确判断。CBCT具备三维立体成像与空间分辨率高的特征，不会形成影像重叠，能够协助医生从各个维度立体观察埋伏阻生牙形态、数量、唇腭侧部位及其与邻牙的位置关系，更清晰的显示颌骨与牙齿[1]。我院在CBCT介导下采用超声骨刀联合微创技术拔除IMTM，取得的效果较为理想，现将具体情况报告如下。

1 资料与方法

1.1一般资料：选择2017年10月～2019年2月期间前来我院就诊、具有明确拔牙需求的106例IMTM患者为研究对象，所有病例的临床症状、辅助检查均与IMTM临床相关诊断标准相一致[2]，且具有手术指征，术前均经影像学检查确诊，患者对本次研究知晓并自愿配合。按随机数字表法分为两组，对照组53例(61颗患牙)男28例，女25例；年龄22～64岁，平均(40.55±2.30)岁；病程5～41 d，平均(16.87±1.34)d；左侧33颗，右侧28颗。试验组53例(63颗患牙)男26例，女27例；年龄21～65岁，平均(41.31±2.55)岁；病程4～43 d不等，平均(17.51±1.50)d；左侧35颗，右侧28颗。两组患者基本资料经对比分析，差异无统计学意义(P>0.05)，有可比性。

1.2方法

1.2.1对照组：在常规X线片与全景曲面体层片(PAN)介导下，采用超声骨刀联合微创技术将IMTM拔除，并结合患者的临床表现与影像学检查结果进行同步阻力分析，实现对手术操作过程的科学指导。

1.2.2试验组：CBCT介导使用超声骨刀联合微创拔牙术拔除IMTM，并在3Mvision软件帮助下进行动态式立体分析，操作流程如下：①从矢状、冠状、水平位观察磨牙，在此基础上建设完整的立体模型，分析与之相对应的阻力水平；②用下牙槽神经阻滞法麻醉后，切开阻力显著的牙龈区，骨膜分离器翻瓣，微创拉钩牵拉，继而应用超声骨刀及微创仰角机头等器械处理牙槽骨，牙冠，牙根，解除各种阻力，直至其被整体拔除；③IMTM拔除成功后，所有患者均需口服抗生素治疗，结合患者恢复状况在术后5～7 d复查、拆线。

1.3观察指标：①分别记录、比较两组患者术中并发症发生情况，并分析成因。②张口受限程度：拔牙前测量最大张口时上下颌切牙之间的垂直距离(H1),术后次日复诊时再次检测，H2表示测量结果，张口受限度=H1-H2。③疼痛程度：采用《视觉模拟评分量表》[3](VAS)分别测评两组患者拔牙后次日。共计0～10分、0分代表无痛，10分代表剧烈疼痛。④颌面部肿胀程度：术前度量拔牙侧耳屏间切迹到口角及颊前点两线间距和(L1)，术后次日再次测量(L2)，肿胀程度=L2-L1。⑤分别记录两组患者术中断根率。

1.4统计学处理：用SPSS16.0软件包处理数据，计量资料用均数±标准差表示，用t检验；用率(%)表示计数资料，或Fisher确切概率法计算。检验水准为=0.05。

2 结果

2.1手术并发症：术中试验组并发症发生率为6.35%，对照组为22.95%，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。

表1两组患者手术并发症发生情况比较[颗(%)]

组别例数患牙数舌侧骨板骨折断根根折压根撕裂间隙感染或损伤邻牙/牙周受损总发生试验组53631(1.59)2(3.17)0(0)0(0)1(1.59)4(6.35)对照组53613(4.92)4(5.56)2(3.28)3(4.92)2(3.28)14(22.95)χ2值3.685P值0.043

2.2疼痛评分、张口受限及肿胀程度：试验组疼痛评分低于对照组、颌面部肿胀程度轻于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)，但两组患者张口受限度经比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表2。

表2两组患者手术时间、张口受限及肿胀程度检测情况比较

组别例数疼痛评分(分)张口受限度(mm)颌面部肿胀程度(mm)试验组534.11±2.027.16±2.205.04±1.30对照组536.92±1.826.85±1.657.86±1.80t值4.5621.2044.123P值0.0340.0710.034

2.3术中断根情况比较：试验组术中有2例患者出现断根情况，断根率为3.77%(2/53)；对照组有4例出现断根，断根率22.64%(12/53)。试验组术中断根率更低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。

3 讨论

拔除IMTM[4]，特别是拔除低位和埋伏阻生IMTM，过程较为复杂，但是具有相对一致的术式。过往采用的PNA判断牙根数目、邻牙阻力、骨阻力及患牙和下牙槽神经管关系时，在准确度方面不占据优势。因为曲面断层及常规X线片不具备三维显影的属性，因此在拍摄过程中会都安置局部影像相互重叠，此时医生难以对阻生牙所处位置作出精确定位，部分情况下可能会出现误判的情况。以上问题对于相对较复杂的下颌埋伏阻生牙来说，很可能导致手术进路不顺或对周围软、硬组织造成不必要的损伤。

本次研究中，采用的术式为超声骨刀联合微创技术，其工作流程是应用超声骨刀去除骨阻力，微创仰角高速机头截除牙冠，微创挺拔除牙根，这样一来能有效去除牙齿冠部阻力和周围骨阻力，进而缩短临床医生拔除IMTM的时间，有利于降低拔牙术中并发症发生的概率[4]。在本次研究中，术中试验组并发症发生率为6.35%，对照组为22.95%，差异有统计学意义(P<0.05)。且术中使用CBCT介导能协助医生从不同层面对IMTM进行三维观察，清晰呈现出IMTM牙根的数目、走向、牙根是处于下牙槽神经管的舌侧还是颊侧、和邻牙在空间上构成的位置关系等，如此一来能协助临床医生拟定更具可预知性的拔牙手术方案，减少或规避术中没能预料或难以应对的情况，基本上不会延误手术进程。且有学者在实践中还指出[5]，CBCT三维数字化实时模型有益于提升医生术前与病患交流的有效性，改善患者拔牙术中的依从性，为术后病情康复创造良好基础。

针对术中并发症的成因，很多研究人员认为其和术前拟定手术方案过程中术前分析不周全，对下颌第三磨牙的周边阻力、磨牙生长的变异状况及术中操作视野狭窄等因素没有做出正确评估相关[6]。具体为：①下颌第三磨牙的周边阻力：主要包括软组织阻力、骨组织阻力，邻牙阻力等，若术前医生未能正确预测以上阻力，则会明显增加患牙拔除术的难度，增加患牙断根、根折及舌侧骨板骨折等并发症发生的风险，还会延长手术操作时间，且在后续阶段一旦出现松挺则容易对邻牙及牙周组织造成损伤，严重时候出现邻牙脱位。②磨牙组织生长变异：不同患者的第三磨牙周边的解剖结构存在差别，手术能满足多数患者的需求，但不能应对结构变异的情况。③术中操作视野窄小：第三磨牙所处位置较深，操作期间很可能受邻牙遮挡，这样术中有效操作视野纵深度就会相应减少。所以在拔除IMTM的过程中，医生应充分利用CBCT的介导作用，获得全景牙片状况，同时对拔除术中可能涉及的阻力状况作出全面预测，在超声骨刀联合微创技术的支撑下，快速进行去冠操作，在减少患者术中并发症发生率的同时，对改善其预后具有很大促进作用[7]。

既往有很多研究人员指出[8]，拔牙术中断根、疼痛、颌面部肿胀程度等能从不同的角度呈现出拔牙操作形成的损伤严重程度。在本次研究中，试验组术后疼痛评分、颌面部肿胀程度、断根率依次为(4.11±2.02)分、(7.16±2.20)mm、3.77%，和对照组的(6.92±1.82)分、(6.85±1.65)mm、22.64%相比较，差异均有统计学意义(P<0.05)。这说明在CBCT介导下超声骨刀联合微创拔除IMTM，对患者产生的创伤程度更轻微。

综上所述，CBCT介导下超声骨刀联合微创拔除IMTM，能降低拔除术中并发症，缩短拔牙时间，减轻患者术后疼痛感、不适感，下牙槽神经损伤等并发症，利于患者拔牙创愈合，同时降低拔牙术中及术后不适感，值得推广。