造口治疗师（ET）在多学科协作治疗（MDT）中的临床实践进展

马辉

广西医科大学第一附属医院结直肠肛门外科 广西南宁 530021

造口治疗师（enterostomal therapist，ET）诞生于上世纪70 年代，其诞生之初特指肠造口治疗师，即为肠造口者提供造口护理、预防和治疗造口并发症，以及为造口者及家属提供心理咨询的专科护士。随着护理内涵的发展，造口治疗师的工作内容已经从单纯的肠造口护理拓展到造口、伤口、瘘管、血管性溃疡、压力性溃疡、神经源性创面和大小便失禁等的护理范畴。1992 年，造口治疗师改称为创伤、造口、失禁护理师（wound ostomy continence nurses，WOC），其定义及职责亦更加明确，是指接受过专业培训并从事造口护理、伤口护理、失禁护理的临床专科护士，其主要职责包括：负责腹部造口的护理，预防及治疗造口并发症，负责慢性伤口和大小便失禁的护理，为患者及家属提供咨询服务和心理护理，制定个性化的护理方案，最大程度减轻患者痛苦，帮助其提高生活质量[1-5]。作为国际上较早和国内最早发展的专科护士，其工作内容已逐渐与多个学科领域交叉，在提升医疗护理质量和改善患者健康状况中发挥了重要的作用。目前，ET 除在造口伤口门诊工作外，还在普通外科、神经内科、内分泌科、烧伤科、重症监护室、骨科等多个专科开展工作。

多学科综合治疗团队（multidisciplinary team，MDT）通常是2个以上的相关学科组成固定的工作小组，通过定期会议的形式，针对某种疾病提出患者的最佳治疗方案。这种模式实现了以患者为中心、以多学科专家组为依托的有机结合，可保障患者得到规范、个体化的诊疗方案[6]。相比单学科诊疗模式，其具有可以合理利用医疗资源、高效、规范化、系统化等优势。随着MDT 的推广应用，护理已逐步成为当中的重要组成部分，临床压力性损伤、糖尿病足、失禁、造口及周围皮肤并发症、外科术后伤口感染等患者往往病情复杂、治疗时间长，其治疗需要多学科团队的密切配合，其中ET可发挥重要的作用：可以提升造口自我护理能力、减少造口并发症的发生，可以减轻伤口伴发的疼痛、缩短伤口愈合的时间、加快慢性伤口的愈合速度，可以改善加重尿失禁的社会环境因素，最终减少患者痛苦，提高生活质量[7-20]。本文结合文献和目前临床实际，将ET在MDT中的临床实践进展做一综述。

1 ET在造口MDT中的工作成果

造口护理是ET 最初也是最重要的工作内容之一。造口是指患者因消化系统或泌尿系统疾病，需要通过外科手术将肛门或尿道移至腹壁形成一个排泄口，以达到肠道减压、减轻梗阻、保护远端肠管吻合后免受损伤，促进肠道、泌尿道疾病痊愈，甚至挽救患者生命的目的。这类患者需要在造口处粘贴造口袋收集排泄物，医学上称为“造口人”[21]。造口患者身体外形发生了变化，排泄物不能随意控制，容易产生焦虑、抑郁等情绪。另外，造口患者出院后很容易产生与造口相关的各种并发症，增加患者的痛苦，降低患者的生活质量，甚至会丧失生活和社交的勇气[22]。ET 在造口护理中发挥着重要的作用，以ET 主导的MDT 取得了良好的效果。有关ET 在造口患者MDT 团队中工作成果的多个研究表明，ET 在肠造口患者术前造口咨询、造口位置选择、围手术期护理、造口相关并发症处理、提供心理咨询及术后造口延续护理均发挥了积极作用，ET主导的MDT 可以充分利用各专科的医疗资源，有助于患者建立信心、维持正常的工作职能和社交活动，减少术后并发症的发生，提高患者自我护理能力和优化生活质量[23-28]。熊柱凤等[29]探讨了ET主导的临床多学科合作（MDT）管理模式在输尿管皮肤造口患者中的应用效果，结果发现观察组（实施ET主导的MDT 管理模式行膀胱全切输尿管皮肤造口患者）复诊率（94.9%vs.63.5%，P＜0.05）、患者及家属满意度（97.4%vs.88.2%，P＜0.05）均高于对照组（未实施ET 主导的MDT 管理模式行膀胱全切输尿管皮肤造口患者），而输尿管皮肤造口周围皮肤并发症发生率低于对照组（1.28%vs.11.7%，P＜0.05）。ET主导的MDT 管理模式，提高了输尿管皮肤造口患者复诊依从性，减少了造口周围皮肤并发症的发生，改善了输尿管皮肤造口患者生活质量，进一步提高了患者及家属满意度。ET 以其专业的造口护理知识帮助肠造口及泌尿造口患者提高生活质量，同时为MDT 的其他成员制定治疗方案提供参考意见，在造口MDT中发挥了重要的作用。

2 ET在伤口MDT中的工作成果

伤口，尤其是疑难伤口具有复杂性、差异性，以及治疗结果难预测性等特点，因此伤口处理风险高、护理难度大，医疗费用高。且由于引起伤口的原因不尽相同，其治疗除需处理创面外，亦需积极的原发病治疗、营养支持及护理等多专科的综合治疗，ET 对难愈性、复杂性疑难伤口护理起着至关重要的作用。张其健等[30]分析了ET主导的MDT伤口处理风险管理实施的效果，结果发现通过制定一系列伤口护理风险防控措施，最大程度地保障了护理安全，加强了医护沟通，大大增加自行就诊及医嘱转诊患者的就诊人次，有效降低了不良事件的发生率，提高了患者满意率和提升了伤口处理水平。黄海燕[31]报道了1例感染性休克合并高血糖致深部组织压力性损伤患者的护理经验，认为ET参与的MDT共同制定伤口清创及敷料选择方案，配合疼痛管理、血糖管理、营养支持等综合治疗，有效促进了患者压力性损伤创面的愈合。刘丽丽等[32]研究ET 参与的MDT 应用于糖尿病慢性伤口的护理效果，结果显示采用行动研究法，在识别问题后，按照“计划、行动、观察、反思”的螺旋循环进行，制定糖尿病慢性伤口患者护理措施后，伤口治愈率上升，患者在第14 天和第28 天时伤口面积、深度、伤口渗液pH值均变小（均P＜0.05），100%肉芽组织覆盖伤口床的时间和伤口治愈时间均缩短（均P＜0.05）。研究认为该模式可促进研究者和实践者逐步改进实践方法，使糖尿病慢性伤口护理措施能够更加适用于临床，提高护理质量，使糖尿病慢性伤口患者受益。张丽等[33]报道1例重大车祸致腹部闭合伤（腹膜后广泛挫伤、乙状结肠浆肌层剥脱坏死、小肠缺血坏死、术后腹部切口全层裂开合并多处肠瘘）的护理经验：通过开展医护一体化的MDT【国外伤口专家及院内ET 指导，严密观察病情，有效收集肠漏液，处理伤口及周围皮肤，合理的肠内外营养支持；采用现代伤口湿性愈合理念、改进造口袋粘贴方法等措施相结合的联合处置；用异种脱细胞真皮基质敷料（人工皮），银离子、造口护肤粉和3M 无痛保护膜替代了传统纱布的换药方式，以及肠内营养液恰到好处的干预；并给予了心理护理、疼痛护理、肠外营养支持及抗炎治疗】可缩短住院时间和减少住院费用，缓解患者的心理压力，促进了伤口及肠瘘的愈合。吕素君等[34]报道了下肢脱套伤患者MDT 的体会，认为伤口治疗师负责正确评估伤口，按照“TIME”原则，清创、控制感染、维持湿性平衡，保护伤口边缘皮肤，进行伤口床的准备的MDT 在减轻患者疼痛、消除心理障碍、促进伤口愈合、维持患者肢体功能和形象方面起到了积极作用。蒋琪霞等[35]分析ET参与的跨学科团队合作处理复杂伤口的方法和效果，结果提示患者总体治愈率提高了13.6%（P＜0.05），平均愈合时间缩短了25.7 d（P＜0.05）。ET 参与的跨学科团队合作模式有助于提高复杂伤口治愈率、缩短愈合时间，是提高伤口护理效果的可行方法。孙红等[36]探讨ET 参与的多学科护理团队工作模式对伤口治疗护理的效果，结果护士处理伤口工作量增加了49.6%，医、护、患三方满意度分别提高了18.2%、31.2%、22.0%，促进了医护合作团队文化的建设及伤口护理专业化进程，使医、护、患三方受益。夏澜等[37]探讨ET 参与的伤口造口失禁患者MDT的干预效果，结果显示MDT干预组慢性伤口愈合度、压力性溃疡情况和疼痛情况均优于常规护理组（均P＜0.05）；MDT干预组治疗效果评分、服务态度评分、医患沟通评分和总分高于常规护理组（均P＜0.05）；MDT 干预组生理、心理领域得分和总分高于常规护理组（均P＜0.05）。ET 参与的MDT 干预在伤口造口失禁患者的应用能有效提高患者预后。谢小红等[38]采用以ET 为主导的MDT，培训ICU护士掌握压力性损伤的预防知识、提高对压力性损伤高风险患者的重视程度及增强预防性护理行为的能力等，结果显示ET以其掌握的专科知识和技能为危重患者提供个性化、规范化、连续性的压力性损伤防治管理，可明显降低院内压力性损伤的发生率，并有效提高ICU 护理团队对于压力性损伤患者的整体预见护理能力。刘诗敏等[39]总结1例颈椎术后伤口感染伴棘突外露患者的处理经验，提出由主管医生、责任护士、ET 和营养师组成多学科协助团队共同制定全身抗感染治疗、局部伤口处理、营养支持和个性化护理及健康宣教等处理方案可以有效缩短住院时间、减少治疗费用并促进了医疗资源的有效利用，为难愈合性感染伤口的治疗提供一个新的诊治模式。Beinlich等[40]通过制定一个ET参与的MDT计划来解决预防医院获得性压力性损伤的问题，结果显示该计划可以改善医护人员对致病因素的不完全了解、确定伤口病因方面的混乱、分期不正确、Braden 量表评分不准确以及预防干预措施应用不一致等情况，有效地预防了压力性损伤的发生。同样的，有学者[41]提出，将ET纳入MDT制定压力性损伤预防的方案，优化压力性损伤伤口的创面管理计划可以有效降低院内压力性损伤发生率。Schroeder等[42]研究结果提示ET 参与预防鼻胃管相关的医院获得性压力损伤循证指南的MDT 创建、实施并评估和监测策略的有效性，成功地减少了鼻胃管相关的医院获得性压力损伤。Brooke 等[43]研究表明由NSWOC、伤口护理专家和医生组成的跨专业团队有效的管理系统提供皮肤保护，能最大程度地减少疼痛，防止创伤，方便患者活动，并将肠大肠瘘（EAF）排出物与伤口床隔离。伤口护理往往涉及多学科，ET主导或参与的MDT促进了伤口治疗和护理的进一步发展，在伤口的创面管理、促进愈合和功能修复等方面发挥了重要的作用。

3 ET在失禁MDT中的工作成果

失禁包括大便失禁（即肛门失禁，是指粪便及气体不能随意控制，不自主地流出肛门外，为排便功能紊乱的一种症状）和尿失禁（是由于膀胱括约肌损伤或神经功能障碍而丧失排尿自控能力，使尿液不自主地流出）。失禁是常见的临床症状，如果护理不当，容易产生失禁性皮炎，会阴部、骶尾部皮肤炎症及压力性溃疡等并发症。ET 在失禁护理工作中起着重要的作用，可以有效减少术后并发症，提高患者生活质量。由于失禁的病因复杂，往往涉及多学科，单一的学科治疗往往不能满足治疗需求。既往Hiser[20]的研究显示ET作为MDT的一员，在评估和管理家庭环境中的失禁患者方面具有独特的地位，其在评估和治疗大小便失禁的各个方面和改善或根除大小便失禁方面也取得长期的成功。采用由ET主导的MDT管理家庭失禁，通过向多学科工作人员提供必要的教育，使他们能够推广和使用对患者可用的各种治疗方案，从而改善或治愈大多数大小便失禁患者症状，提高患者生活质量。另外ET参与的多学科小组可以确定尿失禁的生理原因，削弱导致尿失禁的社会和环境因素作用，并协助患者达到最佳的可控水平。多学科方法的成功往往取决于其成员的贡献，以及医患双方的共同努力[44-46]。ET 可在失禁MDT中发挥重要作用，今后可考虑将ET主导或参与的MDT更多应用在临床中。

4 展望

以ET为主导的MDT是现代医学发展中的高级护理临床实践形式之一。越来越多专科领域的学者提倡ET参与MDT管理造口、伤口和失禁，此模式整合了患者从入院到出院的全过程管理，借助多学科协作团队共同探讨制定治疗和预防策略，指导临床工作，最终使患者和医务人员均获益。这种由ET参与的既高度分化又高度综合，而以高度综合为主的多学科团队合作模式解决问题是医学发展的趋势。通过采取有效的多学科合作模式，能够在最短时间内聚集相关专业的医护人员，明确统一理念，部署统一工作流程与要求，施行统一治疗方案，使对患者的救治效率更高，安全性更强，有效性更明显。同时，能够更有利于医疗管理部门进行专业化管理，利于进行人力调控，使有限的人力资源发挥最大的作用与功效[32]。但是，我国目前有超过百万名的造口患者，而ET 的数量仍远远无法满足广大患者的需求，与此同时，发展ET事业和推进其在MDT中的作用仍有些许问题有待解决：首先，ET 的定位在我国还比较模糊，在临床工作中的受重视程度不足；此外，在当前的医疗环境下，ET 开展工作需要承担一定的医疗风险，但缺少相应的法律法规保障其安全；再者，ET 相关的培训与管理制度仍有待建立健全。这有待于多维度、多层面、多部门的合理统筹规划，寻求优化方案，使ET可以更好地服务更多患者，帮助他们改善健康状况、提高生活质量。